06a. Fitoterapia: Fundamentos, Farmacocinética e Interacciones¶

Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque II, Módulo 4 Una planta medicinal es un fármaco multicomponente: obedece a farmacognosia, farmacocinética (CYP450/P-gp) y control de calidad. Las monografías por planta están en el Cap. 06b. Aquí: los fundamentos, la farmacocinética herbal, el marco regulatorio EMA/HMPC y la tabla de interacciones que hace segura toda la fitoterapia.

Etiquetas: [A] ≥2 ECA/MA + guía · [B] 1-2 ECA o ensayos con limitaciones · [C] abierto/series/preclínico sólido · [D] tradicional/opinión · [E↻] actualización de corriente.

§1 Fundamentos de Fitoterapia¶

1.1 Definiciones Clave¶

1.2 Planta Completa vs Extracto Estandarizado¶

Regla clínica: Prescribir siempre extractos estandarizados cuando exista evidencia de ensayos clínicos. Las infusiones/decocciones son aceptables solo para indicaciones leves con tradición de uso documentada.

1.3 Tipos de Preparaciones¶

1.4 Estandarización¶

La estandarización garantiza que cada lote contenga una cantidad definida del marcador activo:

Sin estandarización no hay dosis fiable: «500 mg de cúrcuma» no dice nada si no consta el % de curcuminoides. [D] Nota sobre marcadores [B]: para Hypericum, la relevancia clínica del contenido de hiperforina está bien caracterizada — la magnitud de inducción del CYP3A4 correlaciona con el contenido de hiperforina, y las preparaciones con <1% de hiperforina no producen inducción enzimática clínicamente relevante (Madabushi 2006, PMID: 16477470, https://doi.org/10.1007/s00228-006-0096-0; Nicolussi 2020, PMID: 31742659, https://doi.org/10.1111/bph.14936). Nota sobre AKBA (Boswellia): el uso de AKBA/KBA como marcadores de calidad procede de la Farmacopea Europea, pero su relevancia farmacológica está cuestionada — las concentraciones plasmáticas de AKBA/KBA son muy bajas y el β-boswellic acid alcanza concentraciones ~100× superiores; el mecanismo antiinflamatorio real (inhibición de mPGES-1 y catepsina G) puede no depender de AKBA [C] (Abdel-Tawab 2011, PMID: 21553931, https://doi.org/10.2165/11586800-000000000-00000).

1.5 Biodisponibilidad: El Gran Reto¶

Muchos fitoquímicos tienen biodisponibilidad oral extremadamente baja:

• Curcumina + piperina: la piperina modula enzimas metabolizadoras y transportadores, incrementando la biodisponibilidad sistémica de curcumina; el aumento clásico ×20 procede de estudios en humanos (Balakumar 2022, PMID: 36017834, https://doi.org/10.2174/1389200223666220825101212) [B]. Los factores de mejora de formulaciones patentadas (micelar, fosfolipídica, nanopartículas) provienen mayoritariamente de datos del fabricante y estudios pequeños — ⚠️ no verificados por 2ª fuente independiente.
• Silibinina/fosfolípidos: los complejos silibina-fosfolípido (fitosomas) mejoran disolución y concentración plasmática frente a silimarina libre en estudios farmacocinéticos (Chi 2020, PMID: 31923602, https://doi.org/10.1016/j.ejps.2020.105212) [B].

ALERTA CLÍNICA: La forma galénica determina la eficacia. No todas las "curcuminas" ni "silimarinas" del mercado son equivalentes. Exigir datos de biodisponibilidad del fabricante.

§2 Farmacocinética Herbal¶

2.1 Sistema CYP450 e Interacciones Herba-Fármaco¶

Las plantas medicinales contienen polifenoles, alcaloides y terpenos que modulan las enzimas CYP450 (Fase I) y los transportadores (Fase III, P-gp), alterando la farmacocinética de fármacos coadministrados. El mecanismo central de la inducción por Hypericum es la activación del receptor pregnano-X (PXR), que induce CYP3A4 y P-glicoproteína [A/B] (Nicolussi 2020, PMID: 31742659, https://doi.org/10.1111/bph.14936). Una revisión de 2024 lo confirma: el hipérico (St John's wort) es inductor potente de CYP3A4, CYP2C19 y P-gp periféricos, bajando los niveles de anticonceptivos, anticoagulantes, inmunosupresores, antirretrovirales e ISRS (riesgo serotoninérgico) — es la interacción herbal más peligrosa y frecuente [B] (El Biali 2024, DOI: 10.1111/cts.13804).

Isoformas CYP450 Relevantes¶

Nota [B]: la inducción de CYP3A4 por Hypericum es la interacción herba-fármaco mejor documentada; correlaciona con el contenido de hiperforina y desaparece con preparaciones de hiperforina baja (Madabushi 2006, PMID: 16477470, https://doi.org/10.1007/s00228-006-0096-0).

2.2 Transportador P-glicoproteína (P-gp)¶

La P-gp es una bomba de eflujo que expulsa sustratos del enterocito y la BHE, reduciendo absorción y penetración cerebral.

La inducción combinada de CYP3A4 y P-gp por Hypericum explica la reducción de niveles de digoxina, tacrolimus, ciclosporina, indinavir, warfarina, alprazolam, simvastatina y anticonceptivos orales documentada en estudios farmacocinéticos y casos clínicos [B] (Nicolussi 2020, PMID: 31742659, https://doi.org/10.1111/bph.14936; Madabushi 2006, PMID: 16477470, https://doi.org/10.1007/s00228-006-0096-0).

2.3 Mecanismos de Interacción: Resumen¶

PLANTA + FÁRMACO → Interacción a nivel de:

1. ABSORCIÓN
   - Quelación (taninos + hierro/Ca²⁺)
   - Mucílagos (retrasan absorción)
   - P-gp (↑/↓ eflujo)
   - pH gástrico (regaliz)

2. METABOLISMO
   - CYP450 inducción → ↓ niveles del fármaco → fracaso terapéutico
   - CYP450 inhibición → ↑ niveles del fármaco → toxicidad
   - Fase II (UGT, GST) — menos estudiado

3. DISTRIBUCIÓN
   - Desplazamiento de proteínas plasmáticas (raro, clínicamente poco relevante)

4. EXCRECIÓN
   - Transportadores renales (OAT, OCT) — datos emergentes

2.4 Tabla Maestra: Interacciones Hierba-CYP450¶

Leyenda: ↑ = Inductor | ↓ = Inhibidor | ↑↑↑/↓↓ = Efecto clínicamente significativo | — = Sin efecto relevante

Grado de certeza: solo la fila de Hypericum (↑↑↑ CYP3A4 / P-gp) alcanza nivel [B] con confirmación clínica robusta. El resto de las celdas proceden mayoritariamente de estudios in vitro o farmacocinéticos aislados [C] y deben interpretarse como señales, no como certezas cuantitativas. ⚠️ verificar magnitudes celda a celda antes de decisiones de alto riesgo.

2.5 Biodisponibilidad — el ejemplo de la curcumina¶

• Curcumina: absorción oral muy baja; se combina con piperina o formulaciones (fitosomas, nanopartículas) para elevar biodisponibilidad (ver §1.5). [C]
• Lección: un extracto "potente" in vitro puede ser inútil si no se absorbe.

§3 Marco Regulatorio¶

3.1 Clasificación Regulatoria en la UE¶

PRODUCTOS CON PLANTAS MEDICINALES
├── MEDICAMENTO A BASE DE PLANTAS (uso bien establecido)
│   ├── Requiere: ≥10 años de uso medicinal en la UE + datos clínicos de eficacia
│   ├── Además: seguridad + calidad farmacéutica
│   ├── Monografía HMPC tipo "Well-established use"
│   └── Autorización de comercialización completa
│
├── MEDICAMENTO TRADICIONAL A BASE DE PLANTAS
│   ├── Requiere: ≥30 años de uso (≥15 en UE) + datos de seguridad
│   ├── Monografía HMPC tipo "Traditional use"
│   ├── Registro simplificado (Directiva 2004/24/CE)
│   └── Solo indicaciones de autocuidado (OTC)
│
└── COMPLEMENTO ALIMENTICIO / SUPLEMENTO
    ├── Regulación alimentaria (no farmacéutica) — Directiva 2002/46/CE
    ├── NO puede alegar propiedades terapéuticas
    ├── Requisitos de calidad inferiores
    └── <mark>No requiere demostrar eficacia</mark>

Base normativa [A]: la vía del medicamento tradicional a base de plantas se establece en la Directiva 2004/24/CE (modifica la Directiva 2001/83/CE); los complementos alimenticios se rigen por la Directiva 2002/46/CE. Fuente primaria: EMA/HMPC y legislación UE. La frontera complemento alimenticio vs medicamento a base de plantas se detalla en el Cap. 01.

3.2 EMA / HMPC — Monografías Europeas¶

El Comité de Medicamentos a Base de Plantas (HMPC) de la EMA elabora:

Dato práctico: Buscar monografías HMPC en: ema.europa.eu/herbal-medicines

3.3 AEMPS (España)¶

PROBLEMA CLÍNICO: La mayoría de productos fitoterapéuticos vendidos en España se comercializan como complementos alimenticios, con controles de calidad inferiores y sin obligación de demostrar eficacia. El clínico debe verificar: 1. Extracto estandarizado (no polvo de planta crudo) 2. Fabricante con GMP (normas de correcta fabricación) 3. Análisis de contaminantes (metales pesados, pesticidas, aflatoxinas) 4. Bioequivalencia con el extracto usado en los ensayos clínicos

3.4 Niveles de Evidencia Usados en Este Formulario¶

§4 Interacciones Hierba-Fármaco de Relevancia Clínica Mayor¶

4.1 Mega-Tabla de Interacciones¶

Esta tabla contiene SOLO las interacciones con significación clínica demostrada o altamente probable.

[E↻] Actualización — Ginkgo y riesgo hemorrágico: revisiones de estudios controlados indican que el extracto estandarizado EGb 761 no altera significativamente la hemostasia ni la seguridad de aspirina o warfarina coadministradas; los casos de sangrado atribuidos a Ginkgo son de baja calidad y no permiten establecer potenciación farmacodinámica robusta (Bone 2008, PMID: 18214851, https://doi.org/10.1002/mnfr.200700098). Se mantiene la recomendación prudente de suspensión prequirúrgica, pero la gravedad de la interacción se reclasifica de "Moderada-Alta" a Moderada y se explicita la incertidumbre. Actualización 2024 — Hypericum: una revisión de las interacciones clínicas confirma la inducción potente de CYP3A4, CYP2C19 y P-gp por el hipérico como la interacción herba-fármaco más peligrosa y frecuente [B] (El Biali 2024, DOI: 10.1111/cts.13804). Ninguna planta se prescribe sin cruzar la medicación del paciente por esta tabla. La tabla completa de interacciones hierba-fármaco (~87 entradas) está en el Cap. 38 (Seguridad e Interacciones).

4.2 Reglas Generales de Seguridad¶

1. Suspender TODA fitoterapia 2 semanas antes de cirugía (riesgo hemorrágico, interacciones anestésicas) — [D] recomendación de prudencia; el intervalo exacto no está estandarizado en guías (⚠️ verificar con protocolo anestésico local)
2. No combinar plantas con fármacos de estrecho margen terapéutico (warfarina, digoxina, ciclosporina, litio, fenitoína, teofilina) sin monitorización
3. Embarazo y lactancia: Contraindicación relativa para la mayoría; solo usar con evidencia de seguridad
4. Pacientes polimedicados (≥5 fármacos): Realizar revisión farmacoterapéutica antes de añadir fitoterapia
5. Insuficiencia hepática/renal: Ajustar dosis; muchas plantas carecen de datos farmacocinéticos en estos grupos

4.3 Plantas Contraindicadas por Patología¶

§5 Dosificación y Ajustes por Vía, Población y Órgano¶

Las dosis siguientes proceden de extractos estandarizados usados en ensayos clínicos. Toda dosis resaltada requiere confirmación con la monografía del producto concreto (los extractos NO son intercambiables).

5.1 Rangos de Dosis de Extractos Estandarizados (adulto)¶

⚠️ Los rangos de dosis marcados "2ª fuente pendiente" derivan de un solo estudio/meta-análisis recuperado en esta revisión; verificar con la monografía HMPC/ESCOP correspondiente antes de prescribir.

5.2 Ajustes por Población Especial¶

5.3 Algoritmo de Decisión: ¿Es Seguro Añadir Fitoterapia?¶

¿El paciente toma fármaco de margen terapéutico estrecho
(warfarina, ciclosporina, tacrolimus, digoxina, ARV, litio, fenitoína)?
        │
   ┌────┴────┐
  SÍ         NO
   │          │
   │          ▼
   │    ¿Polimedicado (≥5 fármacos) o comorbilidad relevante
   │     (trasplante, hepatopatía, HTA no controlada, autoinmunidad)?
   │          │
   │     ┌────┴────┐
   │    SÍ         NO
   │     │          │
   ▼     ▼          ▼
 EVITAR o revisión   Extracto estandarizado con evidencia [A]/[B],
 farmacoterapéutica  fabricante GMP, verificar contaminantes,
 formal +            documentar en HC, reevaluar en 4-8 sem
 monitorización
 estrecha (¿Hypericum? → CONTRAINDICADO con ARV/inmunosupresores)

§6 Fitovigilancia y Calidad del Producto¶

6.1 Verificación de Calidad antes de Prescribir¶

1. Estandarización declarada al marcador activo (no "polvo de planta").
2. Certificado GMP del fabricante.
3. Análisis de contaminantes: metales pesados (Pb, As, Cd, Hg), pesticidas, aflatoxinas, adulterantes farmacológicos.
4. Bioequivalencia con el extracto de los ensayos clínicos (p. ej. EGb 761 para Ginkgo; extractos de hiperforina <1% para Hypericum).
5. Lote y trazabilidad.

6.2 Notificación de Reacciones Adversas¶

• En España: notificar sospechas de RAM por fitoterapia al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV-H) vía notificaRAM — aplica también a plantas y complementos con efecto farmacológico.
• Documentar SIEMPRE el consumo de plantas/complementos en la anamnesis: es una causa infravalorada de interacción y de hepatotoxicidad idiosincrática.

6.3 Adulteración, Sustitución y Autenticación¶

§7 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones¶

Sección de seguridad consolidada. Complementa (no sustituye) las interacciones detalladas de §4 y los ajustes de §5.2.

7.1 Contraindicaciones Absolutas¶

7.2 Señales de Alarma Clínica¶

• Regaliz: HTA de novo, edemas, debilidad muscular, arritmias → sospechar pseudohiperaldosteronismo por glicirricina; puede causar hipopotasemia grave, rabdomiólisis y arritmias (Ceccuzzi 2023, PMID: 37764649, https://doi.org/10.3390/nu15183866) [B]. Límite prudente <100 mg/día glicirricina (WHO/EFSA).
• Fracaso terapéutico inexplicado en paciente estable (↓INR, rechazo, recaída viral, embarazo con ACO) → interrogar sobre Hypericum.
• Hepatotoxicidad idiosincrática: posible con Cimicifuga, Kava (retirada en UE), Consuelda (alcaloides pirrolizidínicos) y extractos concentrados de té verde; monitorizar transaminasas ante síntomas. Riesgo real e infravalorado.

7.3 Reglas de Oro (resumen operativo)¶

1. Extracto estandarizado + fabricante GMP o no prescribir.
2. Preguntar SIEMPRE por fitoterapia (el paciente no la considera "medicación") y revisar interacciones con todo fármaco de margen estrecho (§4.1).
3. Suspensión prequirúrgica prudente (≈2 sem) — verificar con protocolo anestésico y plazos por planta en Cap. 38 [D].
4. Documentar en HC el consumo de plantas/complementos.
5. Ante duda de interacción → consultar Stockley's Herbal Medicines Interactions o Natural Medicines Database.

Fuentes de Referencia Recomendadas¶

Referencias con identificador resolvable (recuperadas en esta revisión)¶

Según PubMed:

1. Nicolussi S, et al. Clinical relevance of St. John's wort drug interactions revisited. Br J Pharmacol. 2020;177(6):1212-1226. PMID: 31742659. DOI
2. Madabushi R, et al. Hyperforin in St. John's wort drug interactions. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62(3):225-33. PMID: 16477470. DOI
3. Ng QX, et al. Clinical use of Hypericum perforatum (St John's wort) in depression: A meta-analysis. J Affect Disord. 2017;210:211-221. PMID: 28064110. DOI
4. Balakumar P, et al. A Unifying Perspective in Blunting the Limited Oral Bioavailability of Curcumin. Curr Drug Metab. 2022;23(11):897-904. PMID: 36017834. DOI
5. Chi C, et al. Phytosome-nanosuspensions for silybin-phospholipid complex with increased bioavailability. Eur J Pharm Sci. 2020;144:105212. PMID: 31923602. DOI
6. Dong H, et al. Berberine in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:591654. PMID: 23118793. DOI
7. Ceccuzzi G, et al. Liquorice Toxicity: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients. 2023;15(18):3866. PMID: 37764649. DOI
8. Bone KM. Potential interaction of Ginkgo biloba leaf with antiplatelet or anticoagulant drugs: what is the evidence? Mol Nutr Food Res. 2008;52(7):764-71. PMID: 18214851. DOI
9. Abdel-Tawab M, et al. Boswellia serrata: an overall assessment of in vitro, preclinical, pharmacokinetic and clinical data. Clin Pharmacokinet. 2011;50(6):349-69. PMID: 21553931. DOI
10. El Biali M, et al. St. John's wort (Hypericum perforatum): inducción de CYP3A4/CYP2C19/P-gp e interacciones clínicas (según PubMed). Clin Transl Sci. 2024;17(5):e13804. DOI

Continúa en → 06b — Formulario de Monografías Individuales

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado Última actualización: 2026-07-07 Verificación: 33 afirmaciones citables · 10 con cita resolvable (PMID/DOI) · 0 degradadas a [D] · no verificadas por 2ª fuente: factores de biodisponibilidad de formulaciones patentadas de curcumina (×24-185, ×27, ×29), biodisponibilidad basal de berberina (<5%), umbral de jengibre (>4 g/día), dosis de berberina/silimarina/boswellia (1 sola fuente) — todas marcadas ⚠️ in situ; injertos de la versión wiki (efedra, yohimbina, kava, adulteración/ADN barcoding) presentados con su nivel [A/B/C/D] y remitidos a la tabla completa (Cap. 38) Historial de generación: - pre-2026-07 · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión agresiva + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet - 2026-07-07 · fusión (base 03a archivada + injertos wiki: El Biali 2024, efedra, yohimbina, kava, adulteración) · renumeración de cross-refs 03a→06a, 03b→06b vía /vault:cheatsheet Fuentes: EMA/HMPC (Directivas 2004/24/CE, 2002/46/CE), AEMPS/AESAN, WHO/EFSA (glicirricina), PubMed (10 referencias resolvables 2006-2024, incl. El Biali M, et al. Clin Transl Sci. 2024;17(5):e13804), ESCOP, Stockley's Herbal Medicines Interactions