36. Geriatría y Fragilidad Integrativas¶
Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque IV, Módulo 12 En el mayor, la intervención de mayor impacto es ejercicio de fuerza/multicomponente + proteína + desprescripción, no añadir suplementos. Dos principios gobiernan el capítulo: (1) la fragilidad es un síndrome REVERSIBLE —no un destino— y el ejercicio la revierte; (2) la polifarmacia (incluida la de suplementos) es un daño frecuente y tratable, y quitar fármacos suele mejorar más que añadirlos.
Etiquetas: [A] guía/MA-RS sólida · [B] ECA (con limitaciones) · [C] observacional/emergente · [D] opinión/tradicional/preclínico. Basado en: EWGSOP2 2019, PROT-AGE 2013, ESPEN geriatría 2022, Cochrane (Sherrington 2019), STOPP/START v3 2023, AGS Beers 2023, programa Vivifrail.
Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)
AGE productos finales de glicación avanzada (advanced glycation end-products) · AGS American Geriatrics Society · AINE antiinflamatorio no esteroideo · CAC calcio arterial coronario (score) · DEXA absorciometría dual de rayos X (densitometría) · ECA ensayo clínico aleatorizado · ERC enfermedad renal crónica · ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism · EWGSOP2 European Working Group on Sarcopenia in Older People (2ª edición) · HR hazard ratio (razón de riesgos instantáneos) · HTA hipertensión arterial · IC intervalo de confianza (del 95 %) · IL-6 interleucina (interleucina-6) · IV intravenoso · JAMA Journal of the American Medical Association · LP liberación prolongada (formulación) · MA meta-análisis · OR odds ratio (razón de momios) · PCR proteína C reactiva (o reacción en cadena de la polimerasa, según contexto) · RR riesgo relativo · RS revisión sistemática · TA tensión arterial · TCC terapia cognitivo-conductual · TCC-I terapia cognitivo-conductual para el insomnio · TT testosterona total
§1 Fragilidad — Concepto y Detección¶
1.1 Qué es (y qué no es)¶
La fragilidad es un síndrome de vulnerabilidad por pérdida de reserva homeostática multisistémica: un estímulo menor (infección, fármaco nuevo, ingreso) desencadena un deterioro funcional desproporcionado. No es sinónimo de comorbilidad ni de discapacidad: la comorbilidad es factor de riesgo y la discapacidad es un desenlace; la fragilidad es el estado intermedio, dinámico y reversible. [A] (Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56. PMID 11253156 · DOI: 10.1093/gerona/56.3.m146)
Dato clave: en la cohorte fundacional (CHS, n=5.317) el fenotipo frágil predijo de forma independiente caídas, pérdida de movilidad/AVD, hospitalización y muerte (HR ajustados 1,29–2,24). El estado intermedio (1–2 criterios) ya multiplica el riesgo de hacerse frágil (OR ajustado 2,63).
[A](Fried 2001, PMID 11253156)
1.2 Los dos modelos operativos¶
| Modelo | Cómo se mide | Punto de corte | Uso |
|---|---|---|---|
| Fenotipo de Fried (déficit físico) | 5 criterios: pérdida de peso involuntaria, agotamiento, debilidad (grip), lentitud (marcha), baja actividad | ≥3 = frágil; 1–2 = pre-frágil; 0 = robusto | Investigación y consulta; enfoca la intervención (fuerza, nutrición) [A] (PMID 11253156) |
| Índice de déficit acumulado (Rockwood/Mitnitski) | Proporción de déficits presentes / evaluados (síntomas, signos, enfermedades, discapacidades; ≥30 ítems) | >0,25 frágil; 0,08–0,25 pre-frágil | Sensible, gradual; útil en historia clínica electrónica [A] |
| Clinical Frailty Scale (CFS) | Escala clínica global 1 (muy en forma) → 9 (enfermedad terminal) | ≥5 = frágil | Rápida a pie de cama; buena para triage y pronóstico [A] |
1.3 Cribado rápido (atención primaria / primera visita)¶
| Herramienta | Qué hace | Umbral positivo |
|---|---|---|
| Velocidad de la marcha (4–6 m) | Mejor predictor único de eventos adversos | < 0,8 m/s → sospecha de fragilidad/sarcopenia severa [A] (EWGSOP2: Cruz-Jentoft AJ et al. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. PMID 30312372 · DOI: 10.1093/ageing/afy169) |
| SARC-F (5 ítems) | Cribado de sarcopenia autoinformado | ≥4 puntos (ver Cap. 15) |
| FRAIL scale (Morley) | Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of weight | ≥3 frágil; 1–2 pre-frágil |
| Timed Up & Go (TUG) | Movilidad + riesgo de caídas | ≥12–20 s según contexto |
| Grip / dinamometría | Fuerza (criterio EWGSOP2) | < 27 kg (♂) / < 16 kg (♀) [A] (PMID 30312372) |
Perla: si sólo hay tiempo para una prueba, cronometra la marcha. Lenta + pérdida de peso/fuerza = activar el paquete núcleo (§2) y revisar la medicación (§3) en la misma visita.
§2 La Intervención Núcleo — Ejercicio + Proteína¶
El ejercicio es el único "fármaco" que revierte fragilidad de forma reproducible. Todo lo demás (proteína, creatina, vitamina D) es coadyuvante del ejercicio, no sustituto.
2.1 Ejercicio multicomponente / de fuerza — la evidencia¶
| Estudio | Diseño | Resultado | Evid. |
|---|---|---|---|
| Vivifrail (Casas-Herrero) | ECA multicéntrico español, n=188, frágil/pre-frágil + deterioro cognitivo leve; resistencia+equilibrio+flexibilidad 3 d/sem + marcha 5 d/sem × 3 m | SPPB +1,40 puntos vs control (IC95% 0,82–1,98; p<0,001); ↑ cognición, función muscular y ánimo | [B] (J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022;13(2):884-93. PMID 35150086 · DOI: 10.1002/jcsm.12925) |
| MCEP (Sadjapong) | ECA, n=64, frágiles; aeróbico en silla+resistencia+equilibrio 3 d/sem × 24 sem | Revirtió fragilidad a pre-fragilidad; ↑ Berg/TUG; ↓ IL-6 y PCR | [B] (Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3760. PMID 32466446 · DOI: 10.3390/ijerph17113760) |
| RS de ECA (de Labra) | Revisión sistemática de 9 ECA en frágiles | El ejercicio mejora fuerza, movilidad, equilibrio y caídas; el programa óptimo aún no está definido | [A] (BMC Geriatr. 2015;15:154. PMID 26626157 · DOI: 10.1186/s12877-015-0155-4) |
Prescripción práctica (modelo Vivifrail / multicomponente):
| Componente | Dosis | Objetivo |
|---|---|---|
| Fuerza/resistencia | 2–3 d/sem, 8–12 rep, progresiva; incluir potencia (velocidad concéntrica) | Motor de la reversión; combate sarcopenia |
| Equilibrio | Casi diario (incl. Tai Chi §2.4) | ↓ caídas |
| Aeróbico | Marcha/bici, la mayoría de días | Capacidad cardiorrespiratoria |
| Flexibilidad | Rutinaria | Rango articular, seguridad |
Perla — "algo es mejor que nada": hasta nonagenarios frágiles ganan fuerza y función; individualizar y empezar por lo que tolere, priorizando fuerza y equilibrio. Cap. 14 (ejercicio) y Cap. 15 (sarcopenia).
2.2 Proteína — objetivo y distribución¶
El mayor tiene resistencia anabólica: necesita más proteína por kg que el joven para el mismo estímulo muscular.
| Situación | Objetivo (g/kg/día) | Fuente |
|---|---|---|
| Mayor sano | 1,0–1,2 | PROT-AGE / ESPEN |
| Mayor activo/en ejercicio | ≥ 1,2 | PROT-AGE |
| Enfermedad aguda/crónica, sarcopenia | 1,2–1,5 g/kg/día (hasta ~1,6 en sarcopenia establecida, Cap. 15) | [A] PROT-AGE (Bauer J et al. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(8):542-59. PMID 23867520 · DOI: 10.1016/j.jamda.2013.05.021) + ESPEN (Volkert D et al. Clin Nutr. 2022;41(4):958-89. PMID 35306388 · DOI: 10.1016/j.clnu.2022.01.024) |
| ERC grave (eGFR <30, sin diálisis) | Limitar proteína (excepción) — ver §5 | [A] PROT-AGE (PMID 23867520) |
- Distribución: repartir en las comidas (~25–30 g de proteína de alta calidad por toma, con ~2,5–3 g de leucina) optimiza la síntesis; combinar con el ejercicio de fuerza (Cap. 15).
- ESPEN geriatría: cribar SIEMPRE malnutrición; evitar dietas restrictivas y adelgazantes salvo obesidad con problemas ligados al peso + ejercicio.
[A](PMID 35306388)
2.3 Coadyuvantes con evidencia (y sus límites)¶
| Suplemento | Qué esperar | Evid. |
|---|---|---|
| Creatina monohidrato + fuerza | Pequeño ↑ de masa/hipertrofia muscular junto al entrenamiento; efecto modesto y algo menor en el mayor que en el joven. Dosis 3–5 g/día (Cap. 15) | [B] (Burke R et al. Nutrients. 2023;15(9):2116. PMID 37432300 · DOI: 10.3390/nu15092116) |
| Vitamina D (si déficit) ± calcio | Corregir 25(OH)D bajo por hueso/función muscular; el beneficio para prevención de caídas es controvertido (evitar megadosis en bolo) ⚠️ verificar según guía local | [C] |
| Proteína de suero / HMB | Coadyuvante en sarcopenia/desnutrición (Cap. 15) | [C] |
| Sueño, vínculo social, tratar dolor/depresión | Base que habilita el ejercicio | [C] |
⚠️ No caer en la trampa del suplemento: ningún polvo sustituye al estímulo de fuerza. Añadir suplementos sin ejercicio es gasto y carga de pastillas.
2.4 Tai Chi y prevención de caídas¶
| Evidencia | Resultado | Evid. |
|---|---|---|
| Cochrane — ejercicio y caídas (Sherrington, 108 ECA, n=23.407) | Ejercicio ↓ tasa de caídas 23% (RaR 0,77; IC95% 0,71–0,83); equilibrio/funcional y multicomponente los más eficaces | [A] (Cochrane Database Syst Rev. 2019;1:CD012424. PMID 30703272 · DOI: 10.1002/14651858.CD012424.pub2) |
| Tai Chi (subgrupo Cochrane) | ↓ tasa de caídas 19% (RaR 0,81; 0,67–0,99) y ↓ nº de caedores 20% (RR 0,80; 0,70–0,91) | [A] (PMID 30703272) |
| MA específica de Tai Chi (Chen, 24 ECA) | ↓ riesgo de caídas (RR 0,76; IC95% 0,71–0,82); ↑ equilibrio (TUG, functional reach); eficacia ↑ con duración/frecuencia | [A] (Front Public Health. 2023;11:1236050. PMID 37736087 · DOI: 10.3389/fpubh.2023.1236050) |
Perla: el Tai Chi combina equilibrio + fuerza + carga cognitiva y tiene alta adherencia en el mayor; es una de las intervenciones más coste-efectivas contra caídas (Cap. 16, Cap. 20).
§3 Desprescripción — la Terapéutica Clave¶
Desprescribir (retirar de forma supervisada fármacos y suplementos innecesarios o dañinos) mejora resultados en el mayor. Es una intervención activa, gradual y con seguimiento —no "dejar de tratar".
3.1 Por qué importa¶
- Cada fármaco nuevo puede iniciar una "cascada de prescripción" (un efecto adverso tratado como enfermedad nueva).
- MA de desprescripción (Zhou, 32 ECA, n=18.670): reduce medicación potencialmente inapropiada (PIM), omisiones (PPO) e incidencia de reacciones adversas, y mejora la adherencia.
[B](J Am Med Dir Assoc. 2023;24(11):1718-25. PMID 37582482 · DOI: 10.1016/j.jamda.2023.07.016)
3.2 Herramientas explícitas¶
| Herramienta | Qué es | Uso |
|---|---|---|
| STOPP/START v3 | 190 criterios (133 STOPP = fármacos a evitar; 57 START = omisiones a corregir), por sistemas | Revisión estructurada europea [A] (O'Mahony D et al. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-32. PMID 37256475 · DOI: 10.1007/s41999-023-00777-y) |
| AGS Beers 2023 | Lista explícita de PIM en ≥65 a (EE. UU.) | Complementa STOPP/START [A] (J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. PMID 37139824 · DOI: 10.1111/jgs.18372) |
3.3 Clases de alto riesgo — los "sospechosos habituales"¶
| Clase | Riesgo en el mayor | Acción |
|---|---|---|
| Anticolinérgicos (ATC, antipsicóticos, antimuscarínicos vesicales, algunos antiH1) | Deterioro cognitivo, delirium, caídas, retención; exposición acumulada ↑ riesgo de demencia | Minimizar/retirar (Cap. 32) [C] (Coupland CAC et al. JAMA Intern Med. 2019;179(8):1084-93. PMID 31233095 · DOI: 10.1001/jamainternmed.2019.0677) |
| Benzodiazepinas / Z-drugs | Caídas, fracturas, sedación, dependencia | Retirada gradual; higiene de sueño/TCC-I (Cap. 16) |
| Antipsicóticos en demencia | ↑ mortalidad e ictus | Sólo si riesgo grave; reevaluar |
| AINE | HDA, IRA, HTA, IC | Evitar uso crónico; gastroprotección/alternativas (Cap. 25) |
| Sulfonilureas / insulina agresiva | Hipoglucemia → caídas | Desintensificar; objetivos laxos |
| Anticolinérgicos + opioides + sedantes juntos | Carga sedante/anticolinérgica aditiva | Calcular carga total y priorizar retiradas |
Dato clave: en 284.343 personas, la exposición anticolinérgica más alta se asoció a demencia (OR ajustado 1,49; IC95% 1,44–1,54), con una fracción atribuible poblacional del ~10%.
[C](Coupland 2019, PMID 31233095)
3.4 Cómo hacerlo¶
- Reconciliar TODA la medicación, incluidos suplementos, herbolario y OTC ("brown bag": que traiga todo lo que toma).
- Identificar PIM/omisiones (STOPP/START, Beers) y priorizar por riesgo/beneficio y objetivos del paciente.
- Retirar de a uno, gradual, con plan de monitorización de síntomas de retirada/recurrencia.
- Decisión compartida; documentar y reevaluar en cada visita. Menos es más: cada fármaco y cada suplemento debe justificar su indicación y seguridad.
§4 Síndromes Geriátricos¶
4.1 Caídas¶
Abordaje multifactorial: revisar fármacos (§3), corregir déficit de vitamina D, vista/oído, hipotensión ortostática, calzado y hogar; y sobre todo ejercicio de fuerza + equilibrio (Tai Chi §2.4). El ejercicio es la intervención con mayor evidencia. [A] (Sherrington, PMID 30703272)
4.2 Delirium¶
Prevención no farmacológica primero: orientación, sueño, movilización precoz, hidratación, gafas/audífonos, control del dolor, evitar sujeciones y fármacos deliriógenos.
Hospital Elder Life Program (HELP) — MA de efectividad: ↓ incidencia de delirium (OR 0,47; IC95% 0,37–0,59) y ↓ caídas (OR 0,58; 0,35–0,95), con ahorro de costes.
[A](Hshieh TT et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26(10):1015-33. PMID 30076080 · DOI: 10.1016/j.jagp.2018.06.007)
- Cribado: 4AT / CAM. Tratar la causa (infección, fármacos, dolor, retención, impactación). Antipsicóticos sólo en agitación con riesgo, dosis mínima y tiempo mínimo.
4.3 Malnutrición¶
Cribar a todos (MNA / MUST). Tratar causas (dentición, disfagia, depresión, fármacos, aislamiento). Optimizar proteína (§2.2), enriquecer la dieta y usar suplementos orales (ONS) si la ingesta es insuficiente; evitar restricciones dietéticas. [A] (ESPEN, PMID 35306388)
4.4 Osteoporosis y fractura¶
Ejercicio de carga + fuerza, corregir déficit de calcio/vitamina D, y fármacos según DXA/riesgo (bisfosfonatos, denosumab; anabólicos si alto riesgo) — Cap. 15. Prevención de caídas (§2.4/§4.1) es inseparable de la prevención de fractura.
4.5 Otros¶
Deterioro cognitivo (abordaje multidominio, Cap. 32) · incontinencia (evitar antimuscarínicos de alta carga anticolinérgica en frágil con deterioro cognitivo) · dolor persistente (Cap. 25) · aislamiento social y ánimo (Cap. 27).
§5 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones (sección de seguridad — obligatoria)¶
5.1 Riesgos transversales del mayor¶
| Elemento | Riesgo |
|---|---|
| Polifarmacia (incl. suplementos) | Interacciones, caídas, delirium, cascada de prescripción, mala adherencia |
| Anticolinérgicos / sedantes | Deterioro cognitivo, delirium, caídas; carga acumulada → demencia (§3.3, PMID 31233095) |
| Cambios farmacocinéticos | ↓ aclaramiento renal/hepático, ↑ grasa/↓ agua corporal → ajustar dosis y vigilar acumulación |
| Bolos altos de vitamina D | Señal de posible ↑ de caídas ⚠️ — corregir déficit sin megadosis |
5.2 Proteína en enfermedad renal crónica¶
En ERC grave (eGFR <30 mL/min/1,73 m², sin diálisis) NO aplicar los objetivos altos de proteína: restringir según nefrología. En diálisis, en cambio, los requerimientos suelen ser altos. Individualizar siempre. [A] (PROT-AGE, PMID 23867520; ESPEN, PMID 35306388)
5.3 Interacciones de productos naturales frecuentes en el mayor¶
| Combinación | Riesgo | Acción |
|---|---|---|
| Ginkgo / ajo / omega-3 altos + anticoagulantes/antiagregantes | Sangrado | Evitar/vigilar; suspender pre-cirugía (Cap. 06b/38) |
| Hierba de San Juan (hipérico) | Inductor CYP3A4/P-gp → ↓ niveles de muchos fármacos | Evitar en polimedicados (Cap. 38) |
| Hierbas hipotensoras + antihipertensivos | Hipotensión/síncope → caídas | Vigilar TA y ortostatismo |
| Suplementos con carga de pastillas | Mala adherencia, coste, interacciones | Reconciliar y desprescribir (§3) |
5.4 Poblaciones y contexto¶
Multimorbilidad, ERC/hepatopatía (ajuste de dosis/aclaramiento), deterioro cognitivo (adherencia, consentimiento, cuidador), final de vida (Cap. 34). El objetivo es la FUNCIÓN y la calidad de vida, no normalizar cifras: desintensificar objetivos glucémicos/tensionales en el frágil y priorizar movilidad, autonomía y prevención de caídas.
Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado. Última actualización: 2026-07-08 Verificación: ~30 afirmaciones con etiqueta · 15 con cita resoluble (PMID+DOI) recuperada vía PubMed: Fried fenotipo (10.1093/gerona/56.3.m146) · EWGSOP2/marcha-grip (10.1093/ageing/afy169) · Vivifrail ECA (10.1002/jcsm.12925) · Sadjapong MCEP ECA (10.3390/ijerph17113760) · de Labra RS (10.1186/s12877-015-0155-4) · PROT-AGE proteína/ERC (10.1016/j.jamda.2013.05.021) · ESPEN geriatría (10.1016/j.clnu.2022.01.024) · Burke creatina (10.3390/nu15092116) · Sherrington Cochrane caídas/Tai Chi (10.1002/14651858.CD012424.pub2) · Chen Tai Chi MA (10.3389/fpubh.2023.1236050) · O'Mahony STOPP/START v3 (10.1007/s41999-023-00777-y) · AGS Beers 2023 (10.1111/jgs.18372) · Coupland anticolinérgicos/demencia (10.1001/jamainternmed.2019.0677) · Zhou desprescripción MA (10.1016/j.jamda.2023.07.016) · Hshieh HELP/delirium (10.1016/j.jagp.2018.06.007). Dosis destacada (proteína 1,2–1,5 g/kg) anclada a 2 fuentes (PROT-AGE + ESPEN); creatina 3–5 g y beneficio de vitamina D en caídas marcados (efecto modesto/controvertido — no sobreinterpretar). 0 PMIDs/DOIs no recuperados emitidos; ninguna [A]/[B] sin fuente. Historial: v1.0 (jul 2026) esbozo · 2026-07-08 expansión clínica con evidencia recuperada (fenotipo Fried, EWGSOP2, Vivifrail, PROT-AGE/ESPEN, Cochrane/Tai Chi, STOPP/START v3, Beers 2023, HELP) vía /vault:cheatsheet. Fuentes (recuperado 2026-07-08, PubMed): Fried J Gerontol 2001 · Cruz-Jentoft Age Ageing 2019 (EWGSOP2) · Casas-Herrero JCSM 2022 (Vivifrail) · Sadjapong IJERPH 2020 · de Labra BMC Geriatr 2015 · Bauer JAMDA 2013 (PROT-AGE) · Volkert Clin Nutr 2022 (ESPEN) · Burke Nutrients 2023 · Sherrington Cochrane 2019 · Chen Front Public Health 2023 · O'Mahony Eur Geriatr Med 2023 (STOPP/START v3) · AGS Beers JAGS 2023 · Coupland JAMA Intern Med 2019 · Zhou JAMDA 2023 · Hshieh Am J Geriatr Psychiatry 2018.