33. Fatiga Crónica, Long-COVID y Fibromialgia¶
Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque IV, Módulo 12 Síndromes de sensibilización central y fatiga posviral. Abordaje multimodal con expectativas realistas y, crucialmente, respeto al malestar postesfuerzo (PEM): el ejercicio graduado forzado puede DAÑAR en ME/CFS y long-COVID con PEM. Tres reglas gobiernan el capítulo: (1) el PEM cambia el paradigma — “más ejercicio” no siempre es mejor; (2) nunca atribuir el cuadro a “lo psicológico” por defecto — es un error diagnóstico y rompe la alianza; (3) en fibromialgia, la base es no farmacológica y los opioides están contraindicados.
Etiquetas: [A] guía/evidencia fuerte · [B] ECA/MA · [C] emergente/observacional · [D] tradicional/opinión. Basado en: NICE NG206 (ME/CFS, 2021) · EULAR fibromialgia 2017 · IOM/SEID 2015 · ACR 2016 (criterios FM) · ECA/MA recuperados.
Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)
ACR American College of Rheumatology · ALA ácido alfa-linolénico (omega-3) o ácido alfa-lipoico, según contexto · B12 vitamina B12 (cobalamina) · BMJ British Medical Journal · BZD benzodiacepina · CoQ10 coenzima Q10 · COVID COVID-19 (enfermedad por SARS-CoV-2) · ECA ensayo clínico aleatorizado · FC frecuencia cardíaca · FDA Food and Drug Administration (agencia reguladora de EE. UU.) · FIQR Fibromyalgia Impact Questionnaire revisado · FM fibromialgia · GH hormona del crecimiento (somatotropina) · GRADE sistema GRADE de graduación de la evidencia · HTA hipertensión arterial · IC intervalo de confianza (del 95 %) · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · IV intravenoso · JAMA Journal of the American Medical Association · MA meta-análisis · ME/CFS encefalomielitis miálgica / síndrome de fatiga crónica · NICE National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido) · OMS Organización Mundial de la Salud · PASC secuelas posagudas de la COVID-19 (post-acute sequelae of COVID) · PCR proteína C reactiva (o reacción en cadena de la polimerasa, según contexto) · PEM malestar postesfuerzo (post-exertional malaise) · QT intervalo QT (electrocardiograma) · SMD diferencia de medias estandarizada · TA tensión arterial · TCC terapia cognitivo-conductual · TSH hormona estimulante del tiroides (tirotropina)
§1 El Espectro y su Solapamiento¶
Long-COVID y ME/CFS comparten fatiga, malestar postesfuerzo (PEM), deterioro cognitivo (“niebla mental”) y disfunción autonómica; mecanismos multifactoriales (persistencia viral, disregulación inmune, disfunción endotelial, autoinmunidad). La TCC ha sido útil como soporte; el ejercicio graduado ocupa un lugar controvertido, recomendándose pacing individualizado y rehabilitación multidisciplinar.
[C](Ivanovska et al. 2025, DOI: 10.3390/biomedicines13112797)
1.1 Las tres entidades¶
| Entidad | Rasgo cardinal | Criterios de referencia | Solapamiento |
|---|---|---|---|
| ME/CFS (encefalomielitis miálgica / síndrome de fatiga crónica) | PEM + fatiga incapacitante >6 m + sueño no reparador + deterioro cognitivo/ortostático | IOM/SEID 2015 · Canadienses (CCC) · Internacionales (ICC) | Base del espectro posviral |
| Long-COVID (PASC) | Síntomas persistentes ≥3 m tras SARS-CoV-2 sin otra causa; fatiga el más común | Definición clínica (OMS 2021) | Un subgrupo cumple ME/CFS y/o POTS |
| Fibromialgia | Dolor generalizado + fatiga + sueño no reparador (dolor nociplástico, sensibilización central) | ACR 2016 (WPI + SSS) | Comparte fatiga/sueño/niebla; frecuente comorbilidad |
1.2 El PEM — el concepto que lo cambia todo¶
Definición operativa (NICE NG206, 2021): empeoramiento de síntomas tras un esfuerzo (físico, cognitivo, ortostático o emocional) que a menudo es de inicio retrasado (horas–días), desproporcionado a la actividad y de recuperación prolongada. Su presencia obliga a un manejo por gestión de energía, no por incremento fijo de actividad.
[A](NICE NG206, 2021)
- En una serie de long-COVID, el 100% de los sintomáticos referían PEM, pero solo el 18,8% cumplía criterios formales de ME/CFS (ICC): muchos síntomas solapan, pero long-COVID ≠ ME/CFS en todos los casos.
[C](Kouyoumdjian et al. 2025, DOI: 10.7759/cureus.90607) - Señal mecanística compartida: disregulación metabólica muscular (vías alanina-aspartato/arginina-prolina) con caída de aspartato durante el PEM en ME/CFS y long-COVID — apoya una fisiopatología orgánica, no “desacondicionamiento”.
[C](Li et al. 2025, DOI: 10.3390/ijms26136082)
§2 Manejo de ME/CFS y Long-COVID¶
2.1 Pacing y PEM (lo más importante)¶
En pacientes con PEM, NO aplicar terapia de ejercicio graduado ascendente rígida (GET): puede provocar recaídas y empeoramiento sostenido. El estándar actual (NICE NG206) es gestión de energía / pacing: actividad flexible dentro del “sobre” energético del paciente, liderada por él con apoyo profesional; GET con incrementos fijos NO se recomienda.
[A](NICE NG206, 2021)
Principios del pacing: conocer el “sobre” de energía (diario de actividad/síntomas, wearables — Cap. 13) · fraccionar tareas y alternar con descanso · anticipar (no reaccionar al colapso) · aceptar la fluctuación día a día · priorizar. La meta es estabilizar y evitar el ciclo empuje-colapso, no “progresar” a toda costa.
2.2 Abordaje multimodal¶
| Componente | Papel | Nivel |
|---|---|---|
| Descartar/tratar lo tratable | Anemia, tiroides, apnea del sueño, déficit (B12/D/hierro), depresión, insuf. suprarrenal real, celiaquía | [A] (NICE NG206, 2021) |
| Sueño | Higiene, tratar SAHOS/insomnio (Cap. 16) | [C] |
| TCC / apoyo psicológico | Afrontamiento y manejo de síntomas — de soporte, NO curativa; no implica “es psicológico” | [A] (NICE NG206, 2021) |
| Disautonomía / POTS | Ver §2.3 | [C] |
| Nutrición antiinflamatoria e hidratación | Base (Cap. 04) | [C] |
| Rehabilitación multidisciplinar individualizada | Coordinada, centrada en función y no en “curar” | [C] |
Ojo con el marco: ofrecer TCC “para gestionar síntomas” es correcto; presentarla como cura o insinuar origen psicógeno es un error clínico y ético (NICE NG206 lo desaconseja explícitamente).
2.3 Disautonomía y POTS (síndrome de taquicardia ortostática postural)¶
- Muy frecuente en long-COVID: en una cohorte, el 62,5% de los pacientes con PASC cumplía criterios formales de POTS; POTS y PASC comparten carga autonómica y deterioro funcional profundo.
[C](Seeley et al. 2026, DOI: 10.1161/JAHA.125.048615) - Cribado a pie de cama: prueba de bipedestación activa 10 min; POTS = ↑ FC ≥30 lpm (≥40 en adolescentes) sin hipotensión ortostática.
| Medida | Detalle | Nivel |
|---|---|---|
| No farmacológica (1.ª línea) | Expansión de volumen (líquidos 2–3 L/día, sal 8–10 g/día salvo contraindicación), medias/faja de compresión, elevar cabecera, evitar bipedestación prolongada | [D] (consenso disautonomía) |
| Reacondicionamiento reclinado | Ejercicio progresivo en horizontal (remo, natación, bici reclinada) SOLO si NO hay PEM; si coexiste PEM, prima el pacing | [C] |
| Farmacológica (off-label) | Ivabradina, betabloqueante a dosis baja (propranolol), midodrina, fludrocortisona, piridostigmina | [C] |
| En evaluación | Ensayo RECOVER-AUTONOMIC: cuidado no-farmacológico coordinado, IVIG e ivabradina para POTS de long-COVID | [C] (Fudim et al. 2026, DOI: 10.1016/j.ahj.2026.107384) |
La tensión clave: en POTS “puro” el reacondicionamiento gradual ayuda; en long-COVID con PEM, forzarlo daña. Primero preguntar por PEM, luego decidir.
¿Hay PEM (empeoramiento retrasado, desproporcionado, recuperación larga)?
│
SÍ ───┴─── NO
│ │
PACING Reacondicionamiento graduado permitido
(evitar (POTS: reclinado→vertical; fibromialgia: aeróbico dosificado)
GET) │
│ └── Progresar según tolerancia, vigilar aparición de PEM
└── Estabilizar el "sobre" energético · tratar POTS/sueño/ánimo en paralelo
§3 Fibromialgia (Dolor Nociplástico)¶
Prototipo de sensibilización central (Cap. 25): dolor generalizado real sin daño tisular proporcional. Diagnóstico clínico (ACR 2016: índice de dolor generalizado WPI + escala de gravedad de síntomas SSS); no requiere puntos gatillo ni pruebas “de laboratorio para fibromialgia”.
3.1 La base es NO farmacológica¶
En las recomendaciones EULAR 2017, tras revisión con metodología GRADE, el ejercicio fue la ÚNICA intervención “fuerte a favor”; el resto (terapias psicológicas, fármacos, rehabilitación multimodal) quedó como “débil a favor”, con tamaños de efecto modestos y manejo escalonado y compartido con el paciente.
[A](EULAR 2017; Macfarlane et al., PMID 27377815 · DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209724)
- Ejercicio graduado (aquí SÍ, dosificado): aeróbico + fortalecimiento, progresión lenta; a diferencia del ME/CFS con PEM, en fibromialgia el ejercicio dosificado es piedra angular.
- Educación en dolor (explicar la sensibilización central), higiene de sueño y autogestión.
3.2 Tai chi y otras terapias mente-cuerpo¶
ECA comparativo (n=226, 52 sem): el tai chi igualó o superó al ejercicio aeróbico (estándar actual) en el FIQR a 24 sem (diferencia 5,5 puntos; IC95% 0,6–10,4; p=0,03), con mayor beneficio a 24 vs 12 semanas y sin eventos adversos graves.
[B](Wang et al. BMJ 2018;360:k851. PMID 29563100 · DOI: 10.1136/bmj.k851)
- Adyuvantes con señal razonable: mindfulness, acupuntura, balneoterapia/hidroterapia (Cap. 24).
[C]
3.3 TCC (terapia cognitivo-conductual)¶
Revisión Cochrane (23 ECA, n=2031): la TCC aporta un beneficio pequeño pero consistente sobre dolor, estado de ánimo y discapacidad al final del tratamiento y a ≥6 meses (p. ej., dolor SMD −0,29), sin exceso de abandonos.
[B](Bernardy et al. Cochrane 2013;CD009796. PMID 24018611 · DOI: 10.1002/14651858.CD009796.pub2)
3.4 Farmacología (adyuvante, no sustituye lo anterior)¶
Metaanálisis en red (36 ECA, n=11 930): duloxetina 120 mg fue lo más eficaz para dolor y depresión; amitriptilina (off-label) lo mejor para sueño, fatiga y calidad de vida; efectos globalmente modestos.
[B](Farag et al. JAMA Netw Open 2022;5(5):e2212939. PMID 35587348 · DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.12939)
| Fármaco | Diana sintomática | Nota práctica |
|---|---|---|
| Duloxetina (IRSN) | Dolor, ánimo | Mejor perfil dolor/depresión; iniciar bajo y titular |
| Pregabalina (α2δ) | Dolor, sueño | Sedación, edema, mareo; retirar de forma gradual |
| Amitriptilina (ATC, dosis baja nocturna) | Sueño, fatiga, dolor | Anticolinérgica; precaución en ancianos y cardiopatía |
| Milnacipran (IRSN) | Dolor, fatiga | Aprobado FDA (no comercializado en España para FM) |
| Opioides | — | EVITAR: ineficaces y dañinos en fibromialgia (Cap. 25) |
§4 Suplementos — Evidencia Limitada¶
Regla general: corregir déficits reales sí; “protocolos” comerciales caros, no. La mayoría de la señal es débil, observacional o de estudios pequeños.
| Agente | Nota | Nivel |
|---|---|---|
| CoQ10 + ácido α-lipoico | Estudio observacional en “COVID crónico”: ↓ Fatigue Severity Scale vs control (no ECA doble ciego) | [C] (Barletta et al. 2023, DOI: 10.1007/s10238-022-00871-8) |
| Nutracéutico (CoQ10 + vit D + ALA + Mg + triptófano) | ECA en fibromialgia: ↓ dolor y mejora de calidad de vida a 1–3 m (comparado con acupuntura) | [C] (Schweiger et al. 2020, DOI: 10.3390/nu12030821) |
| CoQ10, NADH, D-ribosa, L-carnitina (aislados) | Señal débil e inconsistente en fatiga | [C] |
| Vitamina D / B12 / hierro | Corregir déficit (no suplementar “a ciegas”) | [C] |
| Magnesio | Sueño/calambres; margen amplio de seguridad | [C] |
| “Protocolos long-COVID” comerciales | Sin evidencia; coste, interacciones y falsa esperanza | [D] |
§5 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones (sección de seguridad — obligatoria)¶
5.1 Lo crítico¶
| Riesgo | Detalle |
|---|---|
| Ejercicio graduado forzado (GET) con PEM | Recaída/empeoramiento sostenido — respetar el pacing (NICE NG206) |
| Atribuir todo a “lo psicológico” | Retraso de causa orgánica; rompe la alianza terapéutica; NICE lo desaconseja |
| Opioides en fibromialgia | Ineficaces y dañinos — no usar |
| Protocolos/suplementos no probados | Coste, interacciones, falsa esperanza |
5.2 Interacciones y precauciones farmacológicas¶
| Fármaco | Precaución clave |
|---|---|
| Duloxetina | Síndrome serotoninérgico (no con IMAO; cuidado con tramadol/triptanes/hierba de San Juan — Cap. 38); hepatotoxicidad, ↑TA; retirada gradual |
| Pregabalina | Sedación y ↑ con opioides/BZD/alcohol; edema, aumento de peso; potencial de abuso y síndrome de retirada — reducir de forma gradual |
| Amitriptilina | Anticolinérgica (ancianos, glaucoma, retención urinaria); prolongación QT; toxicidad en sobredosis |
| POTS off-label (ivabradina, betabloqueante, midodrina, fludrocortisona) | Bradicardia/hipotensión/HTA supina; monitorizar; uso por especialista |
5.3 Banderas rojas → estudio de causa orgánica¶
Pérdida de peso involuntaria, fiebre/sudoración nocturna, adenopatías, focalidad neurológica, sinovitis/artritis inflamatoria, disnea o dolor torácico, debilidad muscular objetiva, alteraciones analíticas (anemia, VSG/PCR altas, TSH anómala) → descartar causa orgánica ANTES de etiquetar como síndrome funcional.
5.4 Poblaciones especiales¶
Embarazo (ajustar/evitar duloxetina-pregabalina-amitriptilina; decisión individualizada) · ancianos (fragilidad, polifarmacia, anticolinérgicos — Cap. 36) · comorbilidad psiquiátrica (tratar en paralelo, no como “explicación”). Validar la experiencia del paciente: la desconfianza y el estigma empeoran los resultados.
Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado. Última actualización: 2026-07-08 Verificación: ~40 afirmaciones con etiqueta · 7 con cita resoluble (PMID/DOI) + guía NICE NG206: Ivanovska 2025 (long-COVID vs ME/CFS, TCC/ejercicio/pacing, 10.3390/biomedicines13112797, preexistente) · NICE NG206 (2021) [pacing/gestión de energía, GET no recomendada, PEM definido, TCC de soporte no curativa] · Kouyoumdjian 2025 (PEM en ~100% de long-COVID sintomáticos, 18,8% cumple ME/CFS, 10.7759/cureus.90607) · Li 2025 (disregulación metabólica compartida/caída de aspartato en PEM, 10.3390/ijms26136082) · Seeley 2026 (62,5% de PASC cumple POTS, 10.1161/JAHA.125.048615) · Fudim 2026 (RECOVER-AUTONOMIC: ivabradina/IVIG/cuidado no-farmacológico en POTS long-COVID, 10.1016/j.ahj.2026.107384) · Macfarlane 2017 (EULAR: ejercicio única “fuerte a favor”, PMID 27377815, 10.1136/annrheumdis-2016-209724) · Wang 2018 (tai chi ≥ aeróbico en FM, PMID 29563100, 10.1136/bmj.k851) · Bernardy 2013 (TCC beneficio pequeño en FM, PMID 24018611, 10.1002/14651858.CD009796.pub2) · Farag 2022 (duloxetina 120 mg / amitriptilina en FM, PMID 35587348, 10.1001/jamanetworkopen.2022.12939) · Barletta 2023 (CoQ10+ALA, 10.1007/s10238-022-00871-8) · Schweiger 2020 (nutracéutico FM, 10.3390/nu12030821). Respeto al PEM/pacing, no atribuir a lo psicológico y evitación de opioides destacados. Dosis de POTS no farmacológico (sal 8–10 g, líquidos 2–3 L) = consenso de disautonomía [D], no resaltadas. 0 PMIDs/DOIs inventados; no verificadas: ninguna [A]/[B] sin fuente. Fuentes: NICE NG206 ME/CFS: diagnosis and management (2021-10-29, nice.org.uk/guidance/ng206) · EULAR revised recommendations fibromyalgia (Macfarlane, Ann Rheum Dis 2017;76:318-328) · Wang C, BMJ 2018;360:k851 · Bernardy K, Cochrane Database Syst Rev 2013;CD009796 · Farag HM, JAMA Netw Open 2022;5(5):e2212939 · Kouyoumdjian JA, Cureus 2025;17(8):e90607 · Li GH, Int J Mol Sci 2025;26(13):6082 · Seeley MC, J Am Heart Assoc 2026;15(11):e048615 · Fudim M, Am Heart J 2026;296:107384 · Barletta MA, Clin Exp Med 2023;23(3):667-678 · Schweiger V, Nutrients 2020;12(3):821 · Ivanovska M, Biomedicines 2025;13(11):2797. Recuperado de PubMed/NICE 2026-07-08.