08. Terapia con Testosterona (TRT) en Hombres¶

Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque II, Módulo 6 Optimización hormonal masculina con diagnóstico bioquímico + clínico y seguridad monitorizada. No es "antiaging para todos": es tratamiento de hipogonadismo confirmado.

Etiquetas: [A] guía/evidencia fuerte · [B] ECA/MA · [C] observacional/piloto/emergente · [D] tradicional/opinión/preclínico · [E↻] actualización de guía desde el borrador original.

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

ACO anticonceptivos orales (o anticoagulantes orales, según contexto) · ADAM cuestionario ADAM (déficit de andrógenos en el varón que envejece) · AUA American Urological Association · COVID COVID-19 (enfermedad por SARS-CoV-2) · CV cardiovascular · DEXA absorciometría dual de rayos X (densitometría) · DHEA dehidroepiandrosterona · DM diabetes mellitus (tipo 2) · DMO densidad mineral ósea · E2 estradiol · ECA ensayo clínico aleatorizado · FA fibrilación auricular · FDA Food and Drug Administration (agencia reguladora de EE. UU.) · FSH hormona foliculoestimulante · HDL colesterol de lipoproteínas de alta densidad · HR hazard ratio (razón de riesgos instantáneos) · IA inteligencia artificial · IC intervalo de confianza (del 95 %) · IM intramuscular · IMC índice de masa corporal · INR razón internacional normalizada (coagulación) · ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina · IV intravenoso · JAMA Journal of the American Medical Association · LH hormona luteinizante · MA meta-análisis · MS espectrometría de masas (o esclerosis múltiple, según contexto) · NEJM New England Journal of Medicine · PA presión arterial · PSA antígeno prostático específico · RCT ensayo controlado aleatorizado (randomized controlled trial) · RCV riesgo cardiovascular · RR riesgo relativo · SC subcutáneo · T4 tiroxina · TA tensión arterial · TRT terapia con testosterona (reemplazo de testosterona) · TSH hormona estimulante del tiroides (tirotropina) · TT testosterona total · UI unidades internacionales · WADA Agencia Mundial Antidopaje (World Anti-Doping Agency)

§1 Fisiología y Diagnóstico del Déficit de Testosterona¶

1.1 Eje Hipotálamo-Hipófisis-Gonadal (HHG)¶

              Hipotálamo
                  │
             GnRH (pulsátil)
                  │
          Hipófisis anterior
            ╱            ╲
          LH              FSH
          │                │
    Células de       Células de
     Leydig           Sertoli
          │                │
    TESTOSTERONA    Espermatogénesis
          │          ╱
          ╰──── feedback (─) ────→ Hipotálamo / Hipófisis
                                   (suprime GnRH, LH, FSH)

Parámetro	Valor normal	Notas
Testosterona total (TT)	300–1000 ng/dL	Umbral diagnóstico AUA: <300 ng/dL en 2 mediciones matutinas [A] AUA 2018 · PMID: 29601923
Testosterona libre (TL)	5–21 pg/mL	Calculada (Vermeulen) más fiable que medición directa [A] AUA 2018 · PMID: 29601923 · https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.03.115
SHBG	10–57 nmol/L	↑ con edad, hepáticos, hipertiroidismo; ↓ con obesidad, insulinoresistencia
LH	1.7–8.6 mIU/mL	↓ = hipogonadismo secundario (central); ↑ = primario (testicular)
FSH	1.5–12.4 mIU/mL	↑ indica daño de células de Sertoli
Estradiol (E2)	10–40 pg/mL	E2 >40 pg/mL → considerar inhibidor de aromatasa o referir
Prolactina	4–15 ng/mL	↑ sugiere prolactinoma → RM silla turca
Hematocrito basal	39–50%	Contraindicación relativa si >50% (AUA); absoluta si >54% (EAU)
PSA basal	<4.0 ng/mL	Obligatorio en >40 años antes de iniciar TRT [A] AUA 2018 (PMID: 29601923) · Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364)

1.2 Rangos de Referencia — Comparativa Sociedad Americana vs Europea¶

Parámetro	AUA 2018 / Endocrine Society 2018	EAU 2025 / EAA 2020	Notas
TT — Umbral diagnóstico	<300 ng/dL (<10.4 nmol/L) [A] AUA 2018 (PMID: 29601923)	<12 nmol/L (346 ng/dL) [A] EAU 2024 / EAA 2020	EAU usa umbral ligeramente más alto
TT — Zona gris (evaluar T libre)	300-400 ng/dL	8-12 nmol/L (231-346 ng/dL)	Ambos: medir T libre si SHBG anormal
TT — Rango normal (hombres 19-39)	264-916 ng/dL (2.5-97.5 percentil)	9.2-31.8 nmol/L (264-916 ng/dL)	Rango armonizado (Travison 2017)
T libre — Umbral bajo	<5 pg/mL (calculada Vermeulen)	<225 pmol/L (~6.5 pg/mL)	Sin rango armonizado internacional aún
Medición	2 muestras matutinas, ayunas, antes 10:00 AM	Idem — confirmar con 2ª medición	Ambas coinciden
Método preferido	LC-MS/MS para TT; equilibrio de diálisis o cálculo para TL	LC-MS/MS; cálculo Vermeulen para TL	Inmunoanálisis solo si LC-MS/MS no disponible

Objetivos durante TRT (en tratamiento):

Parámetro	Endocrine Society 2018	EAU 2025 / EAA 2020	BSSM 2022 (UK)
TT objetivo	Rango medio-normal (400-700 ng/dL) midway entre inyecciones [A] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364)	12-25 nmol/L (346-721 ng/dL) [A] EAU 2024	15-25 nmol/L (433-721 ng/dL) [A] BSSM 2022
Cuándo medir (inyectable)	Valle (nadir antes de siguiente dosis)	Valle	Valle
Cuándo medir (gel/parche)	2-4 h post-aplicación (pico) O cualquier hora (steady state)	Antes de aplicación matutina	Antes de aplicación
Hematocrito máximo	>54% → suspender	>54% → suspender	>54% → suspender
PSA — alarma	↑ >1.4 ng/mL desde basal	↑ significativo → referir urología	↑ >1.4 o velocidad >0.75/año

Conversión rápida: ng/dL × 0.0347 = nmol/L · nmol/L × 28.84 = ng/dL

1.3 Clasificación del Hipogonadismo¶

Tipo	LH/FSH	Testosterona	Etiología	Fertilidad
Primario (hipergonadotrópico)	↑↑	↓	Klinefelter, orquitis, torsión, quimio/radioterapia, criptorquidia	Frecuentemente comprometida
Secundario (hipogonadotrópico)	↓ o N	↓	Tumor hipofisario, hiperprolactinemia, opioides, esteroides exógenos, obesidad	Potencialmente preservable con HCG/SERMs
Funcional (LOH)	↓ o N	↓	Obesidad, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, estrés crónico, envejecimiento	Variable

1.4 Cuestionario ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males)¶

#	Pregunta	Respuesta
1	¿Ha disminuido su deseo sexual?	Sí / No
2	¿Siente falta de energía?	Sí / No
3	¿Ha disminuido su fuerza y/o resistencia?	Sí / No
4	¿Ha perdido estatura?	Sí / No
5	¿Ha notado menor disfrute de la vida?	Sí / No
6	¿Está triste o malhumorado?	Sí / No
7	¿Sus erecciones son menos fuertes?	Sí / No
8	¿Ha disminuido su capacidad deportiva?	Sí / No
9	¿Se queda dormido después de cenar?	Sí / No
10	¿Ha disminuido su rendimiento laboral?	Sí / No

Positivo si: Sí en pregunta 1 ó 7, O ≥3 respuestas Sí. Sensibilidad ~88%, especificidad ~60% [D] ⚠️ verificar (validación original Morley 2000 no re-recuperada en esta revisión; cifras aproximadas) No sustituye la analítica — solo screening orientativo

1.5 Algoritmo Diagnóstico¶

  Síntomas sugestivos (libido ↓, fatiga, DE, ánimo ↓, masa muscular ↓)
                          │
          Testosterona total — 2 muestras matutinas (antes 10:00 AM)
                          │
              ┌───────────┴───────────┐
              │                       │
       TT ≥300 ng/dL          TT <300 ng/dL (×2)
              │                       │
     Poco probable TD          Confirmar con:
     Buscar otra causa         LH, FSH, PRL, E2, TSH,
              │                ferritina, cortisol AM
     Si síntomas persisten:           │
     → Calcular T libre        ┌──────┴──────┐
       (SHBG alta?)            │              │
     → TL <5 pg/mL          LH ↑↑          LH ↓/N
       = TD confirmada         │              │
                          PRIMARIO       SECUNDARIO
                               │              │
                          Cariotipo      RM silla turca
                          (Klinefelter?) (si PRL ↑)
                               │              │
                          Iniciar TRT    Tratar causa
                          (no preserva   (prolactinoma,
                           fertilidad)    opioides, etc.)
                                              │
                                         Si persiste:
                                         TRT vs HCG/SERMs
                                         (según fertilidad)

§2 Formulaciones de Testosterona — Comparativa¶

2.1 Tabla Maestra de Formulaciones¶

Formulación	Dosis	Vía	Frecuencia	Cmax	Ventajas	Desventajas	Evidencia
Cipionato	100–200 mg cada 1–2 sem	IM / SC	Cada 7–14 d	48–72 h	Económico, bien estudiado, flexible	Picos/valles, inyección	[A] AUA 2018 (PMID: 29601923) · Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364)
Enantato	100–200 mg cada 1–2 sem	IM / SC	Cada 7–14 d	48–72 h	Similar a cipionato	Similar	[A] AUA 2018 (PMID: 29601923)
Undecanoato IM (Nebido)	1000 mg	IM profunda (glútea)	Inicio + 6 sem, luego cada 10–14 sem	~14 d	Inyecciones infrecuentes, niveles estables	Inyección dolorosa (4 mL), riesgo microembolismo pulmonar (POME) — observación 30 min post-inyección (label FDA REMS)	[A] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364); pauta 1000 mg validada en T4DM (PMID: 33338415)
Gel tópico 1% (AndroGel)	50–100 mg/d	Transdérmica	Diaria	2–8 h	Sin inyecciones, niveles estables	Riesgo transferencia cutánea a pareja/niños, irritación	[A] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364)
Gel tópico 1.62%	20.25–81 mg/d	Transdérmica	Diaria	2–8 h	Menor volumen que 1%; formulación usada en TRAVERSE (objetivo 350–750 ng/dL)	Mismos riesgos de transferencia	[A] TRAVERSE (PMID: 37326322 · https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215025)
Parche (Androderm)	2–6 mg/d	Transdérmica	Diaria (noche)	8–12 h	Mimetiza ritmo circadiano	Irritación cutánea frecuente (~30%)	[B] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364)
Pellets SC (Testopel)	450–900 mg (6–12 pellets de 75 mg)	Subcutánea (trocar)	Cada 3–6 meses	1 mes	Muy cómodo, niveles estables	Procedimiento menor, extrusión 5–12%, infección	[B] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364); ⚠️ rango de dosis según label Testopel — extrusión/tasas de práctica, 2ª fuente no recuperada
Nasal (Natesto)	11 mg/fosa	Intranasal	3×/día	40 min	Menor supresión de FSH/espermatogénesis (menor caída de 17-OHP/testosterona intratesticular vs IM/pellets)	3 dosis diarias, rinitis, precio	[B] Diaz/Ramasamy 2022 (PMID: 35791295 · https://doi.org/10.5534/wjmh.210261)
Oral TU (Jatenzo)	158–396 mg/d	Oral	2×/día con comida grasa	5 h	Sin inyección, primera vía oral segura (sin hepatotoxicidad 17α)	Tomar con comida grasa obligatorio, ↑ PA, precio	[A] FDA label 2019 (Jatenzo) ⚠️ verificar (aprobación FDA; ensayo pivotal no re-recuperado)
SC cipionato	50–100 mg/sem	Subcutánea	Cada 3.5–7 d	48 h	Autoadministración fácil, menos dolor que IM	Off-label (pero ampliamente aceptado)	[B] ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente (uso off-label; sin dosis en guía formal)

2.2 Protocolo Subcutáneo (SC) — Tendencia 2024–2025¶

Parámetro	Recomendación
Aguja	25–27G × ½" (insulina)
Sitio	Grasa abdominal o deltoides lateral
Volumen máximo	0.5 mL por sitio
Frecuencia óptima	Cada 3.5 días (E3.5D) — niveles más estables que semanal · ⚠️ dosis/pauta no verificada por 2ª fuente (protocolo de práctica off-label)
Ventaja vs IM	Menor pico/valle, menor eritrocitosis, menor dolor [D] ⚠️ verificar (referencias Al-Futaisi 2006 / Kaminetsky no re-recuperadas en esta revisión)

Nota de vía SC: la vía subcutánea de ésteres de testosterona es off-label pero ampliamente adoptada; la eficacia comparable a IM se apoya en series y farmacocinética, no en guías formales AUA/Endocrine Society, que describen la vía IM. Toda pauta E3.5D debe individualizarse por analítica en valle.

2.3 Selección por Perfil Clínico¶

¿Desea fertilidad actual/futura?
    │
    ├── SÍ → Natesto nasal, HCG mono, clomifeno/enclomifeno
    │         (Ver §5 Preservación de Fertilidad)
    │
    └── NO → ¿Prefiere inyecciones?
                │
                ├── SÍ → Cipionato/Enantato SC E3.5D (inicio: 60–80 mg E3.5D)
                │
                └── NO → ¿Buena adherencia diaria?
                          │
                          ├── SÍ → Gel tópico (50 mg/d inicio)
                          │         ¿Vive con niños/pareja gestante?
                          │         → Si SÍ: evitar gel, usar parche o pellets
                          │
                          └── NO → Pellets SC cada 4-6 meses
                                    o Undecanoato IM (Nebido) cada 10-14 sem

§3 Protocolos de Inicio y Titulación¶

3.1 Protocolo Estándar — Cipionato/Enantato SC¶

Fase	Semanas	Dosis	Frecuencia	Objetivo
Inicio	1–6	60 mg	E3.5D (120 mg/sem)	Introducción gradual · ⚠️ dosis de inicio no verificada por 2ª fuente (pauta de práctica; guías dan 100–200 mg cada 1–2 sem)
Evaluación	Semana 6–8	Analítica de control	—	TT valle 450–600 ng/dL, E2 <40, Hto <50%
Ajuste	8+	↑ a 75–100 mg E3.5D	Según analítica	Objetivo TT: 450–700 ng/dL (tercio medio) [A] Endocrine Society 2018 (rango medio-normal; PMID: 29562364)
Mantenimiento	12+	Dosis individualizada	E3.5D	Control cada 3–6 meses primer año

3.2 Protocolo Gel Tópico¶

Fase	Dosis	Instrucciones
Inicio	50 mg/d (2 bombeos gel 1%)	Mañana, piel limpia y seca, hombros/brazos superiores
Evaluación	Semana 4–6: TT a las 2–8 h post-aplicación	—
Ajuste	↑ a 75–100 mg/d si TT <450 ng/dL	No aplicar en genitales. Lavar manos inmediatamente. Cubrir zona con ropa
Máximo	100 mg/d (gel 1%) ó 81 mg/d (gel 1.62%)	—

3.3 Protocolo Pellets¶

Parámetro	Valor
Dosis inicial	600–750 mg (8–10 pellets de 75 mg) · ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente (rango de práctica; label Testopel)
Sitio implantación	Grasa glútea o flanco, anestesia local
Control analítico	Mes 1 (pico), Mes 3 (meseta), Mes 5 (previo a reimplante)
Reimplantación	Cada 4–6 meses según niveles y síntomas
Complicaciones	Extrusión 5–12%, infección <1%, eritema local

§4 Monitorización y Seguimiento¶

4.1 Calendario de Controles¶

Momento	Analítica	Evaluación clínica
Basal (pre-TRT)	TT, TL, LH, FSH, SHBG, E2, PRL, Hto/Hb, PSA, glucosa, lípidos, TSH, ferritina, cortisol AM, vitamina D	ADAM, examen testicular, IMC, TA, DEXA si osteoporosis sospechada
6–8 semanas	TT (valle), E2, Hto	Respuesta sintomática
3 meses	TT, TL, E2, Hto, PSA, glucosa	Síntomas, efectos adversos
6 meses	TT, TL, E2, Hto, PSA, lípidos	Ajuste de dosis si necesario
12 meses	Panel completo (como basal)	Revisión integral
Anual (tras año 1)	TT, Hto, PSA, lípidos, glucosa, E2	Examen clínico anual

4.2 Valores Objetivo y Alarmas¶

Parámetro	Objetivo	Alarma / Acción
TT valle	450–700 ng/dL	<300: ↑ dosis; >1000: ↓ dosis
Estradiol	20–35 pg/mL	>40 pg/mL: ↓ dosis T, ↓ grasa corporal, considerar anastrozol 0.5 mg 2×/sem ⚠️ (dosis anastrozol off-label — ver §6.1)
Hematocrito	<50%	50–54%: ↓ dosis, hidratar, ↑ frecuencia inyección; >54%: SUSPENDER TRT, flebotomía terapéutica, referir hematología
PSA	Estable	↑ >1.4 ng/mL desde basal O velocidad >0.4 ng/mL/año O >4.0 absoluto → referir urología
Hb	14–17.5 g/dL	>18.5: suspender, flebotomía
Lípidos	Mejora o estable	TRT puede ↓ HDL 5–10% — monitorizar

4.3 Manejo de la Eritrocitosis (Complicación más frecuente)¶

Hto en control
      ↓
  ┌── <50% ──→ Continuar TRT sin cambios
  │
  ├── 50–54% ──→ 1. ↓ dosis 20–30%
  │               2. ↑ frecuencia (semanal → E3.5D → EOD)
  │               3. Hidratar (>2.5 L/d)
  │               4. Cambiar IM → SC o gel (menor eritrocitosis)
  │               5. Re-evaluar en 4–6 semanas
  │
  └── >54% ──→ <mark>SUSPENDER TRT inmediatamente</mark>
                1. Flebotomía terapéutica (450 mL)
                2. Control Hto en 2–4 semanas
                3. Reiniciar a dosis menor cuando Hto <50%
                4. Si recurre: formulación alternativa o suspensión definitiva

§5 Preservación de Fertilidad durante TRT¶

5.1 Impacto de la Testosterona Exógena en la Fertilidad¶

La testosterona exógena SUPRIME la espermatogénesis a través de retroalimentación negativa sobre LH/FSH. En la mayoría de los hombres el conteo espermático cae a <1 millón/mL en 4–6 meses. [A] AUA 2018 (PMID: 29601923) · Endocrine Society 2018 recomienda NO iniciar TRT en varones que planean fertilidad a corto plazo (PMID: 29562364). ⚠️ cifra «90%» aproximada — magnitud exacta no re-recuperada

NUNCA iniciar TRT sin preguntar sobre deseos de fertilidad

5.2 Alternativas que Preservan Fertilidad¶

Fármaco	Dosis	Mecanismo	Aumento TT esperado	Fertilidad	Evidencia
Clomifeno citrato	25–50 mg/d o EOD	SERM → ↑ LH/FSH	+200–300 ng/dL	Preservada	[C] Off-label, series; ⚠️ dosis/magnitud no verificadas por 2ª fuente
Enclomifeno	12.5–25 mg/d	SERM (isómero trans)	+150–250 ng/dL	Preservada	[C] No aprobado FDA 2025; datos prometedores ⚠️ verificar
HCG (Gonadotropina coriónica)	1000–3000 UI, 2–3×/sem SC	Análogo de LH → estimula Leydig	+150–300 ng/dL	Preservada	[B] AUA 2018 reconoce HCG para preservar fertilidad (PMID: 29601923); ⚠️ dosis exacta no especificada en guía — pauta de práctica
HCG + TRT combinado	HCG 500 UI EOD + T cipionato dosis baja	LH-mimético mantiene testículos activos	TT en rango	Parcialmente preservada (no garantizada)	[D] ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente
Natesto nasal	11 mg × 3/d	T de acción corta, menor supresión eje	TT en rango	Menor supresión FSH/ITT vs inyectables	[B] Diaz/Ramasamy 2022 (PMID: 35791295 · https://doi.org/10.5534/wjmh.210261)

5.3 Protocolo de Recuperación Post-TRT (para varones que usaron T exógena)¶

Fase	Duración	Tratamiento	Objetivo
1. Suspensión	Día 0	Suspender testosterona exógena	Lavar T exógena
2. Estimulación	Sem 1–12+	HCG 3000 UI EOD IM/SC ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente	Restaurar función de Leydig
3. SERM	Sem 4–16+	Clomifeno 25–50 mg/d o tamoxifeno 20 mg/d ⚠️ off-label, sin 2ª fuente	Estimular eje HHG
4. ± Anastrozol	Si E2 >40 pg/mL	0.5 mg 2×/sem ⚠️ off-label	Controlar aromatización
Control	Mes 3, 6	Espermograma + hormonas	Recuperación de esperma >1M/mL en la mayoría; media ~4–6 meses [D] ⚠️ verificar (cifra «95.9% / 4.6 meses» de Liu 2006 no re-recuperada)

§6 Terapias Adyuvantes y Manejo de Efectos Secundarios¶

6.1 Inhibidores de Aromatasa (IA) en TRT¶

Fármaco	Dosis en TRT	Indicación	Precauciones
Anastrozol	0.25–0.5 mg, 2×/sem ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente (off-label)	E2 >40 pg/mL con ginecomastia o retención hídrica	No usar profilácticamente — solo si E2 elevado documentado. Guías no recomiendan IA rutinario en TRT [D]. Riesgo de ↓ E2 excesivo → dolor articular, ↓ libido, ↓ densidad ósea
Exemestano	12.5 mg, 1–2×/sem ⚠️ off-label, sin 2ª fuente	Alternativa (esteroidal, irreversible)	Menor rebote que anastrozol al suspender

Objetivo E2: 20–35 pg/mL. E2 <15 pg/mL es PEOR que E2 alto — suspender IA inmediatamente [D] ⚠️ verificar (umbral de práctica; evidencia de morbilidad ósea con E2 muy bajo)

6.2 HCG como Adyuvante (Prevención de Atrofia Testicular)¶

Parámetro	Protocolo
Indicación	Mantener volumen testicular y fertilidad residual durante TRT
Dosis	500 UI SC, EOD o 3×/sem ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente (off-label)
Monitorizar	E2 (HCG aromatiza → puede ↑ E2), LH no informativo bajo HCG
Alternativa	Enclomifeno 12.5–25 mg/d (si disponible)

6.3 Tabla de Efectos Adversos y Manejo¶

Efecto adverso	Frecuencia	Mecanismo	Manejo
Eritrocitosis	15–20%	Estimulación eritropoyesis	Ver §4.3
Acné / piel grasa	10–15%	Actividad androgénica cutánea	Cuidado facial, retinoides tópicos, ↓ dosis
Retención hídrica	5–10%	Actividad mineralocorticoide	↓ sodio, ↓ dosis
Ginecomastia	5–10%	Aromatización → E2 ↑	Anastrozol; si establecida: cirugía
Atrofia testicular	40–60%	Supresión LH	HCG 500 UI EOD
Apnea del sueño	↑ riesgo	Multifactorial	Polisomnografía, CPAP, ↓ dosis
Alopecia androgénica	Variable	DHT ↑	Finasteride 1 mg/d (↓ DHT 70%), minoxidil
Infertilidad	>90% a 6 meses	Supresión FSH/LH	Ver §5
Cambios de humor	5–10%	Picos hormonales	Más frecuente con inyecciones c/14d — pasar a E3.5D o EOD

§7 Seguridad Cardiovascular — Ensayo TRAVERSE¶

7.1 Resultados Clave del TRAVERSE (Lincoff et al., NEJM 2023)¶

[A] Lincoff AM et al. N Engl J Med 2023;389(2):107-117 · PMID: 37326322 · https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215025 · NCT03518034 (Según PubMed)

Parámetro	Resultado
Diseño	Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, no-inferioridad
n	5246 hombres, 45–80 años, con RCV alto o enfermedad CV preexistente y 2 TT en ayunas <300 ng/dL
Intervención	Gel transdérmico testosterona 1.62% (objetivo 350–750 ng/dL) vs gel placebo
Duración media	21.7 ± 14.1 meses de tratamiento, seguimiento 33.0 ± 12.1 meses
Endpoint primario	MACE (muerte CV, IAM no fatal, ictus no fatal) — margen no-inferioridad HR <1.5
Eventos primarios	182/2601 (7.0%) testosterona vs 190/2603 (7.3%) placebo
HR para MACE	0.96 (IC 95%: 0.78–1.17); P<0.001 no-inferioridad — NO INFERIORIDAD DEMOSTRADA · ⚠️ pendiente confirmación por 2ª fuente independiente del valor exacto de HR (paper primario NEJM 2023 · PMID: 37326322)
Hallazgos adicionales	↑ incidencia de fibrilación auricular, lesión renal aguda y embolia pulmonar en el grupo testosterona
Impacto regulatorio	FDA actualizó el etiquetado de clase (2025); confirmar la retirada de la advertencia CV específica en la ficha vigente ⚠️ verificar

Interpretación clínica: en hombres hipogonadales con RCV alto o enfermedad CV establecida, la TRT (gel 1.62%) fue no-inferior a placebo respecto a MACE. Sin embargo, vigilar TEP, arritmias (FA) y función renal (IRA), señales de seguridad observadas en TRAVERSE. [A] NEJM 2023 (PMID: 37326322) Subestudio de anemia (TRAVERSE): en un subestudio anidado, la TRT corrigió la anemia del hipogonadismo (mayor corrección de la anemia vs placebo). [B] Pencina KM et al. JAMA Netw Open 2023;6(10):e2340030 (DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.40030). Subestudio COVID-19 (TRAVERSE): la TRT no modificó el riesgo de COVID-19; la infección atenuó la respuesta al tratamiento [B] Pencina/Lincoff 2025 (PMID: 39911523 · https://doi.org/10.1210/jendso/bvaf002).

7.2 Contraindicaciones y Precauciones Cardiovasculares¶

Factor	Conducta
IAM/ictus reciente (<6 meses)	Diferir TRT hasta estabilización
ICC clase III–IV	Precaución — retención hídrica
Hto >50% basal	Corregir antes de iniciar, usar formulación con menor riesgo (gel, nasal)
TEP/TVP previo	Anticoagulación adecuada, monitorizar Hto estrecho
FA	No contraindicación, pero monitorizar

§8 Poblaciones Especiales¶

8.1 TRT y Cáncer de Próstata¶

Escenario	Conducta	Evidencia
Sin historia de CaP	TRT segura; PSA basal + monitorización anual	[A] AUA 2018 (PMID: 29601923)
CaP tratado, enfermedad libre	TRT puede considerarse tras ≥1 año libre de enfermedad, con consentimiento informado y seguimiento urológico estrecho	[B] BSSM Consensus 2025 / EAU 2024 ⚠️ verificar (consenso; PMID no re-recuperado)
CaP activo/metastásico	CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA	[A] Endocrine Society 2018 (PMID: 29562364) · AUA 2018 (PMID: 29601923)
Vigilancia activa CaP bajo grado	Datos limitados — caso por caso con urología	[C] ⚠️ verificar

Modelo de saturación (Morgentaler): Los receptores androgénicos prostáticos se saturan a ~250 ng/dL. Elevar TT por encima de este nivel no acelera crecimiento prostático. [B]

8.2 TRT en Obesidad y Síndrome Metabólico¶

Beneficio	Magnitud	Evidencia
↓ Masa grasa	–3 a –5 kg en 12 meses	[C] ⚠️ verificar (meta-análisis Corona no re-recuperado; magnitud aproximada)
↑ Masa magra	+1.5 a +3 kg	[C] ⚠️ verificar
↓ Circunferencia cintura	–3 a –5 cm	[C] ⚠️ verificar
↓ Progresión a DM2 (prediabetes)	RR 0.59 (IC 0.43–0.80) a 2 años (+ programa de estilo de vida)	[A] T4DM, Wittert 2021 (PMID: 33338415 · https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30367-3)
Mejora glucemia OGTT 2h	Δ media –0.75 mmol/L vs placebo	[A] T4DM (PMID: 33338415)
↓ Necesidad de antidiabéticos	Ajustar dosis (riesgo hipoglucemia)	[D] práctica clínica ⚠️ verificar

En pacientes diabéticos/prediabéticos: monitorizar glucemia al inicio de TRT — puede ser necesario ↓ dosis de insulina/SU ⚠️ Seguridad T4DM: la testosterona (undecanoato 1000 mg) elevó el hematocrito >54% en el 22% de los tratados (vs 1% placebo) — la eritrocitosis puede limitar el tratamiento [A] Wittert 2021 (PMID: 33338415).

8.3 TRT y Densidad Ósea¶

TRT aumenta DMO en columna lumbar y cadera (magnitud +1–8% según estudio) [C] ⚠️ verificar (subestudio óseo TTrials/TRAVERSE no re-recuperado; cifras aproximadas)
Indicada especialmente si osteopenia/osteoporosis documentada + hipogonadismo
DEXA basal y a los 12–24 meses

8.4 Ancianos (>65 años)¶

Los ensayos Testosterone Trials (TTrials, 2016) y TRAVERSE incluyeron >65 años
Beneficios: función sexual, fuerza, densidad ósea, anemia [A]
Iniciar a dosis más bajas (50% de dosis habitual), titular lentamente
Mayor riesgo de eritrocitosis — control Hto más frecuente (cada 4–6 sem inicial)

8.5 Otras poblaciones y usos no indicados¶

No usar como "antiaging" sin hipogonadismo bioquímico + sintomático confirmado. Una TT baja aislada, sin síntomas ni confirmación, no es indicación de TRT.
Deportistas: la testosterona exógena constituye dopaje (lista WADA/AMA) — declarar y considerar implicaciones deportivas antes de tratar.
Mujeres: no indicada a estas dosis; para el déficit de deseo sexual hipoactivo (TDSH) y la testosterona en la mujer, ver Cap. 09.

§9 TRT y Enfoque Integrativo¶

9.1 Optimización Natural Pre-TRT¶

Intervención	Efecto sobre TT	Evidencia	Ver también
Pérdida de peso 10%	↑ TT 50–100 ng/dL	[C] ⚠️ verificar (magnitud aproximada)	Cap. 04 §3
Ejercicio de resistencia	↑ TT agudo (transitorio)	[C] ⚠️ verificar	—
Sueño 7–9 h	↓ TT con restricción de sueño	[C] Leproult 2011 ⚠️ verificar (PMID no re-recuperado)	Cap. 16 §5
Vitamina D (>40 ng/mL)	↑ TT si deficiente	[C] Pilz 2011 ⚠️ verificar	Cap. 05 §8
Zinc (30 mg/d)	↑ TT si deficiente	[C] ⚠️ verificar	Cap. 05 §6
Magnesio (400 mg/d)	↑ TT libre	[C] Cinar 2011 ⚠️ verificar	Cap. 05 §6
Ashwagandha (extracto estandarizado)	↑ TT ~14.7% vs placebo (varones con sobrepeso, 40–70 a, salival, 8 sem)	[B] Lopresti 2019 RCT crossover (PMID: 30854916 · https://doi.org/10.1177/1557988319835985); ↑ T libre y LH también en Smith/Lopresti 2023 (PMID: 37740662)	Cap. 06b §4
Ácido D-aspártico (3 g/d)	↑ TT temporal (datos inconsistentes)	[C] ⚠️ verificar	—
↓ Alcohol	Evitar >2 bebidas/d	[B]	—
↓ Estrés (cortisol ↓)	Relación inversa T-cortisol	[B]	Cap. 16 §2
Ayuno intermitente 16:8	↑ TT 10–15%	[C]	Cap. 04 §5

9.2 Suplementos que NO Funcionan (Ahorro para el Paciente)¶

Suplemento	Evidencia real
Tribulus terrestris	No efecto significativo en TT [C] ⚠️ verificar (meta-análisis no re-recuperado)
DHEA oral	Inconsistente, no recomendada [D] ⚠️ verificar
Fenogreco	Efecto marginal, calidad de estudios baja [C]
Tongkat Ali	Datos preliminares, no concluyente [C] ⚠️ verificar
Boro	↓ SHBG leve, efecto clínico dudoso [C] ⚠️ verificar

9.3 Comparativa de Formulaciones por Nivel de Evidencia y Adecuación Clínica¶

Formulación	Estabilidad de niveles	Riesgo eritrocitosis	Conserva fertilidad	Nivel evidencia	Mejor candidato
Cipionato/enantato IM	Media (picos/valles)	Alto	No	[A] guías	Coste bajo, adherencia inyectable
SC ésteres (E3.5D)	Alta	Menor que IM ⚠️	No	[C] práctica	Autoadministración, minimizar picos
Gel 1% / 1.62%	Alta	Bajo	No	[A] (1.62% en TRAVERSE, PMID 37326322)	RCV alto, evitar picos; sin niños en casa
Undecanoato IM (Nebido)	Muy alta	Alto	No	[A] (PMID 29562364; 33338415)	Baja frecuencia de administración
Pellets SC	Alta	Alto	No	[B] label	Comodidad, mala adherencia diaria
Nasal (Natesto)	Baja (acción corta)	Bajo	Parcial (menor supresión ITT)	[B] (PMID 35791295)	Deseo de fertilidad + necesita TRT
HCG / SERM (clomifeno, enclomifeno)	Depende de eje intacto	Bajo	Sí	[B]/[C] off-label	Hipogonadismo 2rio con deseo de fertilidad

Regla práctica: el perfil de eritrocitosis y de conservación de fertilidad manda la elección tanto como la comodidad. En RCV elevado, la evidencia de mayor calidad respalda el gel 1.62% (formulación de TRAVERSE).

9.4 Actualizaciones de guía desde el borrador original [E↻]¶

[E↻] Seguridad CV: TRAVERSE (2023, PMID 37326322) desplazó el paradigma — de sospecha de daño CV (advertencia FDA 2015) a no-inferioridad demostrada frente a placebo en varones de alto riesgo. Confirmar el texto exacto de la ficha FDA vigente antes de afirmar «retirada de black box» ⚠️.
[E↻] Anemia: subestudio anidado de TRAVERSE (Pencina 2023, DOI 10.1001/jamanetworkopen.2023.40030) muestra que la TRT corrige la anemia del hipogonadismo, reforzando el beneficio en el anciano hipogonadal anémico.
[E↻] Prevención de DM2: T4DM (2021, PMID 33338415) es evidencia [A] de que la testosterona + estilo de vida reduce la progresión a DM2 en prediabéticos con TT baja — pero con eritrocitosis limitante (22% Hto >54%). No es indicación aprobada de TRT: el objetivo primario sigue siendo el hipogonadismo sintomático.
[E↻] Fertilidad: formulaciones de acción corta (nasal) muestran menor caída de la testosterona intratesticular (17-OHP surrogate) que IM/pellets (PMID 35791295), reforzando su papel cuando se desea preservar fertilidad.

9.5 Perlas Prácticas¶

Confirmar SIEMPRE TT baja en 2 muestras matutinas en ayunas antes de etiquetar hipogonadismo (ambos AUA y Endocrine Society; PMID 29601923, 29562364). Una sola cifra baja no diagnostica.
Corregir causas funcionales reversibles (obesidad, opioides, SAOS, alcohol) antes de TRT de por vida.
En inyectables, medir TT en valle; en gel, según steady state o pico según ficha.
La eritrocitosis es el efecto adverso limitante más frecuente y predecible — cribar Hto basal y en cada control.
Preguntar por deseo de fertilidad ANTES de la primera dosis: la supresión espermática es la norma, no la excepción.

§10 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones (sección de seguridad — obligatoria)¶

10.1 Contraindicaciones Absolutas¶

Contraindicación	Razón
Cáncer de próstata activo/metastásico	Estimulación androgénica
Cáncer de mama masculino	Hormono-dependiente
Hto >54% (o >50% sin causa corregible)	Riesgo trombótico
Deseo de fertilidad activo (sin plan adyuvante)	Supresión espermatogénesis
Nódulo prostático palpable o PSA >4 sin evaluación urológica	Descartar CaP primero

10.2 Contraindicaciones Relativas¶

Factor	Conducta
SAOS no tratado	Tratar con CPAP antes/durante TRT
ICC severa (III–IV)	Riesgo retención hídrica — vigilancia estrecha
Trombofilia conocida	Anticoagulación + TRT con precaución
Hepatopatía severa	Evitar formas orales; cipionato SC aceptable
Nefropatía severa	Precaución por retención hídrica

10.3 Interacciones Farmacológicas¶

Fármaco	Interacción con TRT	Acción
Warfarina / acenocumarol	TRT ↑ efecto anticoagulante → riesgo sangrado	Monitorizar INR frecuentemente al inicio y ajuste; puede necesitar ↓ dosis ACO [A] FDA label
Apixabán / rivaroxabán	↑ hematocrito → ↑ riesgo trombótico paradójico	Monitorizar Hto estrechamente
Insulina / sulfonilureas	TRT ↑ sensibilidad insulina → riesgo hipoglucemia	↓ dosis antidiabético 10–20% al iniciar TRT; monitorizar glucemia [A]
Metformina	Sinergia beneficiosa (ambas ↓ resistencia insulina)	Generalmente seguro, monitorizar
Corticoides	Retención hídrica aditiva	Vigilar edemas, TA, peso
Opioides	Opioides causan hipogonadismo; TRT lo corrige	Monitorizar; TRT puede ↓ necesidad opioide
Finasteride / dutasteride	Bloquean 5α-reductasa → ↓ DHT 70%	Útil para alopecia/próstata durante TRT, pero puede ↓ respuesta sexual
Levotiroxina	TRT puede ↑ necesidad de T4	Reevaluar TSH a las 6–8 semanas
Antidepresivos ISRS	Ambos afectan libido — TRT puede compensar parcialmente	Ajustar expectativas

10.4 Señales de Alarma en Seguimiento¶

Señal de alarma	Acción inmediata
Hto >54%	SUSPENDER TRT, flebotomía, referir hematología
PSA ↑ >1.4 ng/mL desde basal	Referir urología
Disnea súbita, dolor torácico	Descartar TEP — urgencias
Ginecomastia dolorosa progresiva	E2, mamografía si >40 años, anastrozol
Edema severo, ortopnea	Descartar ICC descompensada
Poliglobulia + cefalea + visión borrosa	Urgencia — flebotomía + suspender TRT

Fuentes¶

Referencias verificadas vía PubMed en esta revisión (según PubMed; se incluyen DOIs):

Mulhall JP et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol 2018;200(2):423-432. PMID: 29601923 · https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.03.115 [A]
Bhasin S et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(5):1715-1744. PMID: 29562364 · https://doi.org/10.1210/jc.2018-00229 [A]
Lincoff AM et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy (TRAVERSE). N Engl J Med 2023;389(2):107-117. PMID: 37326322 · https://doi.org/10.1056/NEJMoa2215025 · NCT03518034 [A]
Wittert G et al. Testosterone treatment to prevent or revert type 2 diabetes (T4DM). Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9(1):32-45. PMID: 33338415 · https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30367-3 [A]
Diaz P, Ramasamy R et al. Comparison of Intratesticular Testosterone between Nasal, IM, and SC Pellet Therapy. World J Mens Health 2022;41(2):390-395. PMID: 35791295 · https://doi.org/10.5534/wjmh.210261 [B]
Pencina KM et al. Testosterone Replacement Therapy and Correction of Anemia in Hypogonadal Men (TRAVERSE substudy). JAMA Netw Open 2023;6(10):e2340030. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.40030 [B]
Pencina KM, Lincoff AM et al. TRT and Risk of COVID-19 (TRAVERSE substudy). J Endocr Soc 2025;9(3):bvaf002. PMID: 39911523 · https://doi.org/10.1210/jendso/bvaf002 [B]
Lopresti AL et al. Hormonal and Vitality Effects of Ashwagandha in Aging, Overweight Males (RCT crossover). Am J Mens Health 2019;13(2). PMID: 30854916 · https://doi.org/10.1177/1557988319835985 [B]
Smith SJ, Lopresti AL et al. Ashwagandha (Witholytin) in high-stress adults (RCT). J Psychopharmacol 2023;37(11):1091-1104. PMID: 37740662 · https://doi.org/10.1177/02698811231200023 [B]

Referencias citadas en el borrador NO re-recuperadas en esta revisión (marcadas ⚠️ verificar en texto): EAU 2024/EAA 2020 y BSSM 2022/2025 (portales de sociedad), Morley ADAM 2000, Corona 2020 (composición corporal), Liu 2006 (recuperación espermática), subestudio óseo TTrials/TRAVERSE, Leproult 2011, Pilz 2011, Cinar 2011, ficha FDA Jatenzo 2019, meta-análisis Tribulus.

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado. Última actualización: 2026-07-07 Verificación: ~56 afirmaciones/celdas con etiqueta de evidencia · 9 con cita resoluble (PMID/DOI): Mulhall AUA 2018 (PMID 29601923 · 10.1016/j.juro.2018.03.115) · Bhasin Endocrine Society 2018 (PMID 29562364 · 10.1210/jc.2018-00229) · Lincoff TRAVERSE/NEJM 2023 (PMID 37326322 · 10.1056/NEJMoa2215025) · Wittert T4DM 2021 (PMID 33338415 · 10.1016/S2213-8587(20)30367-3) · Diaz/Ramasamy 2022 (PMID 35791295 · 10.5534/wjmh.210261) · Pencina anemia/TRAVERSE 2023 (10.1001/jamanetworkopen.2023.40030) · Pencina COVID/TRAVERSE 2025 (PMID 39911523 · 10.1210/jendso/bvaf002) · Lopresti ashwagandha 2019 (PMID 30854916 · 10.1177/1557988319835985) · Smith/Lopresti 2023 (PMID 37740662 · 10.1177/02698811231200023). El HR primario de TRAVERSE (0.96; IC 0.78–1.17) se conserva pero se marca ⚠️ pendiente de confirmación por 2ª fuente independiente del valor exacto. No verificadas por 2ª fuente (⚠️): dosis SC E3.5D, pellets 600–750 mg, HCG 500/1000–3000 UI, clomifeno/enclomifeno/tamoxifeno off-label, anastrozol/exemestano, ADAM Morley, Corona composición corporal, Liu recuperación espermática, subestudio óseo, vit D/zinc/Mg/sueño, Tribulus, ficha Jatenzo, EAU/BSSM (portales de sociedad). 0 PMIDs/DOIs no recuperados emitidos. Historial de generación: - 2026-03-15 · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión agresiva + fijación de evidencia (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet - 2026-07-07 · fusión (base cap. 16 archivado + injerto del subestudio de anemia Pencina 2023 + flag ⚠️ del HR primario de TRAVERSE + renumerado de referencias cruzadas) vía /vault:cheatsheet Fuentes: AUA 2018, Endocrine Society 2018, TRAVERSE/NEJM 2023, T4DM/Lancet D&E 2021, World J Mens Health 2022, JAMA Netw Open 2023 (Pencina, anemia), J Endocr Soc 2025 (Pencina, COVID); EAU 2024 y BSSM 2022/2025 (portales de sociedad, pendientes de fijar PMID/DOI). Recuperado 2026-07-07.