34. Cuidados Paliativos Integrativos¶

Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque IV, Módulo 12 Soporte integrativo del síntoma y del sufrimiento total en enfermedad avanzada y final de vida. Dos principios gobiernan todo: (1) la MI en paliativos es de CONFORT y calidad de vida, NO anticáncer ni "curativa"; (2) nunca sustituye el manejo paliativo convencional — lo complementa. El eje del capítulo son la disnea (opioides + ventilador de aire a la cara), el dolor, la náusea, la fatiga, la ansiedad/insomnio, el estreñimiento por opioides, el cuidado espiritual y la desprescripción para el confort.

Etiquetas: [A] MA/RS sólida o guía · [B] ECA (con limitaciones) · [C] observacional/piloto/extrapolado · [D] opinión experta/tradicional/preclínico. Basado en: SIO-ASCO 2022–2024, WHO/OMS, Cochrane, NICE, ESMO/EAPC, NCCN, NCI-PDQ.

§1 Marco Conceptual y Guías (soporte, no anticáncer)¶

1.1 Qué es (y qué NO es)¶

La MI en cuidados paliativos es de soporte: alivia síntomas y sufrimiento (físico, psicológico, social y existencial) e integra en el plan paliativo estándar. No es medicina alternativa ni "curativa". No incluye: terapias "curativas" alternativas al final de vida · megadosis/"detox" · retrasar o suprimir analgesia eficaz por miedo infundado a los opioides · cualquier intervención que sustituya el control paliativo convencional.

Principios (marco OMS de cuidados paliativos): control precoz del síntoma · abordaje del sufrimiento total (Cicely Saunders) · objetivos de cuidado y decisión compartida · "menos es más" al final de la vida · comunicación honesta · apoyo a la familia y al duelo. La MI se justifica por el bienestar, no por "hacer algo".

1.2 Guías SIO-ASCO y marco (identificadores verificados vía PubMed)¶

Dato clave: SIO-ASCO respalda como adyuvantes (nunca sustitutos): MBIs (ansiedad/depresión), acupuntura/acupresión (dolor, náusea), música y aromaterapia por inhalación (ansiedad), tai chi/mindfulness (fatiga). El objetivo es integrar en el plan paliativo, no competir con él.

§2 Manejo Integrativo por Síntoma¶

2.1 Dolor¶

Base: escalera analgésica de la OMS (no opioide → opioide débil → opioide potente) + coanalgésicos (corticoide, antiepiléptico, antidepresivo dual) + titulación con dosis de rescate; vía SC/transdérmica si no tolera VO. Anticipar y prevenir el estreñimiento (§2.6).

Guía SIO-ASCO de dolor [A] (Mao 2022, DOI: 10.1200/JCO.22.01357) respalda acupuntura, masaje y mente-cuerpo como adyuvantes al opioide, no como reemplazo.

2.2 Disnea ⭐ (opioides + ventilador de aire dirigido a la cara)¶

Base: - Tratar primero la causa reversible (derrame pleural, broncoespasmo, anemia sintomática, TEP, sobrecarga hídrica, infección). - Opioides = fármaco de elección para la disnea refractaria (oral/parenteral). Cochrane 26 ECA (526 pac.): beneficio de baja calidad sobre la disnea; sin evidencia para opioides nebulizados. [A] Barnes H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD011008. PMID 27030166 · DOI: 10.1002/14651858.CD011008.pub2 - O₂ solo si hipoxemia (SatO₂ <90%); no mejora la disnea normoxémica. - Benzodiacepina solo si ansiedad asociada (no 1.ª línea).

Integrativo: - Ventilador de aire dirigido a la cara (ventilador de mano): ECA cruzado (N=50), chorro de aire a la cara 5 min ↓ sensación de disnea vs pierna (p=0.003). Estimula receptores del trigémino (V2/V3); barato, portátil, ↑ autoeficacia. [B] Galbraith S et al. J Pain Symptom Manage. 2010;39(5):831-8. PMID 20471544 · DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2009.09.024 - Técnicas respiratorias (labios fruncidos, respiración diafragmática), posición (inclinado hacia delante, apoyo en mesa), aire fresco/ventana abierta, mindfulness, marcha con ayudas y rehabilitación respiratoria si el pronóstico lo permite (Cap. 26).

DISNEA en enfermedad avanzada
   1) ¿Causa reversible? -> tratarla (derrame, broncoespasmo, anemia, TEP)
   2) Medidas no farmacológicas SIEMPRE:
        -> ventilador de aire a la cara + posición + respiración + aire fresco
   3) Refractaria -> OPIOIDE (oral/parenteral); titular
   4) O2 solo si SatO2 < 90%
   5) Ansiedad asociada -> benzodiacepina (adyuvante, no 1a linea)

2.3 Náusea y vómito¶

Base: antiemético según el mecanismo — haloperidol (opioide/metabólica), metoclopramida (procinética si gastroparesia, evitar en obstrucción completa), ondansetrón, dexametasona, ± octreótido/hioscina en obstrucción intestinal.

• Acupresión PC6 (Neiguan): 3 traveses de dedo proximal al pliegue de muñeca, entre palmar largo y flexor radial; autoaplicable (Sea-Band). Base de evidencia en náusea por quimio/postoperatoria, extrapolada a paliativos. [C]
• Jengibre: útil en náusea aguda pero precaución en paliativos por antiagregación/sangrado con anticoagulantes o trombopenia. [B] Ryan JL et al. Support Care Cancer. 2011;20(7):1479-89. PMID 21818642 · DOI: 10.1007/s00520-011-1236-3

2.4 Fatiga¶

Multifactorial. Buscar y tratar reversibles: anemia, hipotiroidismo, depresión, hipercalcemia, deshidratación, insomnio, fármacos sedantes. - Ejercicio adaptado y conservación de energía, mindfulness y tai chi como adyuvantes [C] (evidencia más sólida en supervivientes que en enfermedad avanzada; Cap. 26). - Fármacos: metilfenidato y corticoides a corto plazo [C], beneficio incierto; evitar psicoestimulantes de rutina.

2.5 Ansiedad e insomnio¶

• MBIs, relajación, respiración, musicoterapia y aromaterapia inhalada (lavanda) para la ansiedad — respaldadas por SIO-ASCO [A] (Carlson 2023, DOI: 10.1200/JCO.23.00857) y por la revisión Cochrane de música al final de vida (5 ECA, 175 pac.): posible mejora de la calidad de vida, evidencia de baja calidad. [A] Bradt J, Dileo C. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007169. PMID 20091619 · DOI: 10.1002/14651858.CD007169.pub2
• Aromaterapia por inhalación: precaución si vía aérea reactiva (broncoespasmo).
• Insomnio: higiene de sueño, TCC-I abreviada, tratar el dolor/disnea nocturnos; evitar benzodiacepinas de larga duración salvo agitación terminal.

2.6 Estreñimiento inducido por opioides (OIC)¶

• Laxante profiláctico con TODO opioide: estimulante (senósidos/bisacodilo) ± osmótico (macrogol). La fibra sola no basta y puede ser contraproducente sin hidratación adecuada.
• Refractario → PAMORA (antagonista opioide periférico): metilnaltrexona SC — ECA N=133, laxación en <4 h en 48% vs 15% placebo (p<0.001), sin síndrome de abstinencia ni pérdida de analgesia. [B] Thomas J et al. N Engl J Med. 2008;358(22):2332-43. PMID 18509120 · DOI: 10.1056/NEJMoa0707377. Alternativas orales: naldemedina, naloxegol.
• Medidas: movilidad si es posible, privacidad, revisar otros fármacos constipantes (anticolinérgicos, ondansetrón, hierro).

2.7 Últimos días y crisis de síntomas¶

• Reconocer los signos de últimos días: deterioro rápido, disminución de conciencia e ingesta, respiración de Cheyne-Stokes, estertores.
• Estertores: reposicionar, antisecretor (hioscina/glicopirronio), explicar a la familia que no producen sufrimiento al paciente.
• Delirium terminal: haloperidol; buscar causas reversibles solo si el abordaje es proporcionado.
• Sedación paliativa proporcional para síntomas refractarios (§4.3).

§3 Cuidado Espiritual, Sentido y Familiar¶

El bienestar espiritual predice la calidad de vida al final de la vida. La dimensión existencial es parte del sufrimiento total y merece abordaje explícito, no solo "apoyo psicológico" genérico.

Apoyo familiar y planificación: - Cuidador: cribar sobrecarga/burnout y ofrecer apoyo; el bienestar del cuidador condiciona el del paciente. - Comunicación honesta y planificación anticipada de decisiones (voluntades anticipadas, objetivos de cuidado); reuniones familiares que anticipen el proceso. - Duelo: identificar duelo complicado y derivar; el acompañamiento se extiende a la familia tras el fallecimiento.

§4 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones (sección de seguridad — obligatoria)¶

4.1 Polifarmacia terminal y desprescribir para el confort¶

• La polifarmacia en enfermedad avanzada se asocia a mayor carga de síntomas y peor calidad de vida. [B] Schenker Y et al. J Gen Intern Med. 2019;34(4):559-566. PMID 30719645 · DOI: 10.1007/s11606-019-04837-7
• Desprescribir para el confort: retirar los fármacos preventivos cuyo beneficio tarda años en materializarse. Ejemplo probado: retirar estatinas con expectativa de 1 mes–1 año es seguro y mejora la calidad de vida (McGill 7.11 vs 6.85; p=0.04), con menos fármacos y ahorro de costes. [B] Kutner JS et al. JAMA Intern Med. 2015;175(5):691-700. PMID 25798575 · DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.0289
• Regla práctica: en cada visita, ¿este fármaco aporta confort ahora? Simplificar la vía (SC), reducir tomas, retirar lo que solo añade carga.

4.2 "Curas" alternativas al final de vida y precauciones¶

El daño más grave es por omisión o sustitución: promover una "cura" alternativa que retrase o reemplace el control paliativo eficaz. Honestidad terapéutica: esto es soporte, no curación.

4.3 Sedación paliativa y proporcionalidad¶

Para síntomas refractarios (disnea, delirium, dolor) tras agotar las opciones proporcionadas: consentimiento, objetivo = confort, titulación mínima eficaz, documentación. Doctrina del doble efecto: la intención es aliviar el síntoma; la sedación paliativa proporcional no es eutanasia y, bien indicada, no acorta la vida. Coordinar siempre con el equipo paliativo. [D]

4.4 Poblaciones especiales¶

• Frágil/geriátrico (Cap. 36): dosis bajas, vigilar delirium y caídas.
• Paliativo pediátrico: equipo especializado.
• Cuidador con burnout: cribado y apoyo estructurado.
• No oncológico (insuficiencia orgánica avanzada, demencia): los mismos principios de confort y desprescripción.

Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado. Última actualización: 2026-07-08 Verificación: ~28 afirmaciones con etiqueta · 13 con cita resoluble (PMID+DOI). Nuevas recuperadas esta sesión (PubMed, 9): Galbraith 2010 ventilador de aire/disnea (PMID 20471544 · 10.1016/j.jpainsymman.2009.09.024) · Barnes 2016 opioides en disnea, Cochrane (PMID 27030166 · 10.1002/14651858.CD011008.pub2) · He 2020 acupuntura/acupresión dolor oncológico, JAMA Oncol SR/MA (PMID 31855257 · 10.1001/jamaoncol.2019.5233) · Thomas 2008 metilnaltrexona OIC, NEJM (PMID 18509120 · 10.1056/NEJMoa0707377) · Bradt & Dileo 2010 musicoterapia final de vida, Cochrane (PMID 20091619 · 10.1002/14651858.CD007169.pub2) · Chochinov 2011 terapia de la dignidad, Lancet Oncol (PMID 21741309 · 10.1016/S1470-2045(11)70153-X) · Breitbart 2018 psicoterapia centrada en el sentido (IMCP), Cancer (PMID 29757459 · 10.1002/cncr.31539) · Schenker 2019 polifarmacia y carga sintomática (PMID 30719645 · 10.1007/s11606-019-04837-7) · Kutner 2015 desprescribir estatinas en enfermedad terminal, JAMA Intern Med (PMID 25798575 · 10.1001/jamainternmed.2015.0289). Mantenidas/verificadas desde Cap. 26: Gowin 2024 SIO-ASCO (10.1200/EDBK_431554) · Mao 2022 dolor SIO-ASCO (PMID 36122322 · 10.1200/JCO.22.01357) · Carlson 2023 ansiedad/depresión SIO-ASCO (PMID 37582238 · 10.1200/JCO.23.00857) · Ryan 2011 jengibre CINV (PMID 21818642 · 10.1007/s00520-011-1236-3). Claims destacados verificados: disnea = opioides + ventilador de aire a la cara (Galbraith/Barnes); desprescribir para el confort (Kutner); evitar "curas" alternativas al final de vida. 0 dosis resaltadas · 0 PMIDs/DOIs no recuperados emitidos. Historial: v1.0 (jul 2026) borrador fino · 2026-07-08 expansión clínica a densidad clínica + fijación de evidencia recuperada (9 citas nuevas vía PubMed) vía /vault:cheatsheet. Fuentes: SIO-ASCO (marco integrativo 2024, dolor 2022, ansiedad/depresión 2023), OMS (escalera analgésica, marco de cuidados paliativos), Cochrane (opioides en disnea 2016; música 2010); ECA pivotales: Galbraith JPSM 2010 (ventilador de aire), Thomas NEJM 2008 (metilnaltrexona), Chochinov Lancet Oncol 2011 (dignidad), Breitbart Cancer 2018 (IMCP), Kutner JAMA Intern Med 2015 (estatinas), Schenker JGIM 2019 (polifarmacia), He JAMA Oncol 2020 (acupuntura), Ryan SCC 2011 (jengibre). Recuperado 2026-07-08.