38. Seguridad, Interacciones y Farmacovigilancia

Referencia rápida personal | Medicina Integrativa · Bloque V, Módulo 13 La columna vertebral transversal de la serie: ninguna recomendación de la serie se emite sin pasar por aquí. REFERENCIA MAESTRA DE SEGURIDAD para toda la serie: consolida interacciones fármaco-planta-suplemento, poblaciones especiales y farmacovigilancia.

Etiquetas de evidencia: [A] guía/evidencia fuerte · [B] ECA/meta-análisis · [C] emergente (piloto/observacional) · [D] uso tradicional/opinión experta.

Abreviaturas — siglas usadas en este capítulo (clic para desplegar)

ACO anticonceptivos orales (o anticoagulantes orales, según contexto) · ACR American College of Rheumatology · AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios · AHA American Heart Association · CoQ10 coenzima Q10 · CYP citocromo P450 (familia de enzimas metabolizadoras) · DHA ácido docosahexaenoico (omega-3) · DHEA dehidroepiandrosterona · ECA ensayo clínico aleatorizado · EGCG epigalocatequina-3-galato (polifenol del té verde) · EMA Agencia Europea de Medicamentos · ERC enfermedad renal crónica · ESC European Society of Cardiology · FA fibrilación auricular · FC frecuencia cardíaca · FDA Food and Drug Administration (agencia reguladora de EE. UU.) · GABA ácido gamma-aminobutírico · GI gastrointestinal · HMPC Comité de Medicamentos a base de Plantas (EMA) · HTA hipertensión arterial · IM intramuscular · IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa · INR razón internacional normalizada (coagulación) · IR insuficiencia renal (o liberación inmediata de un fármaco, según contexto) · IRSN inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina · ISRS inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina · JAMA Journal of the American Medical Association · JCO Journal of Clinical Oncology · MA meta-análisis · MK menaquinona (vitamina K2, forma MK-7) · NAC N-acetilcisteína · NCCIH National Center for Complementary and Integrative Health (NIH, EE. UU.) · NF-κB factor nuclear kappa B (vía inflamatoria) · PA presión arterial · QT intervalo QT (electrocardiograma) · RDA cantidad diaria recomendada (recommended dietary allowance) · RS revisión sistemática · RT entrenamiento de fuerza (resistance training) · T4 tiroxina · TSH hormona estimulante del tiroides (tirotropina) · UE Unión Europea · UI unidades internacionales · WHO World Health Organization (OMS)

§1 Principios de Seguridad en Medicina Integrativa

1.1 "Natural ≠ Seguro"

AXIOMA FUNDAMENTAL: que un producto sea de origen natural NO garantiza su inocuidad.

1.2 Evaluación Riesgo-Beneficio

Factor Preguntas clave
Evidencia ¿Existen ECA en humanos o solo datos in vitro/animales?
Gravedad ¿La condición tratada justifica el riesgo?
Alternativas ¿Hay opciones farmacológicas con mejor perfil?
Paciente ¿Población especial? ¿Polifarmacia? ¿Comorbilidades?
Calidad ¿Producto estandarizado? ¿GMP? ¿Certificación terceros?
Monitorización ¿Se puede medir respuesta/toxicidad? (INR, glucemia, función hepática)

1.3 Calidad y Estandarización del Producto

Criterio Significado Sellos a buscar
GMP (Good Manufacturing Practices) Cumple normas de fabricación NSF, USP, GMP
Estandarización Contenido garantizado del principio activo % indicado en etiqueta
Certificación terceros Verificación independiente USP Verified, NSF Certified, ConsumerLab
Libre de contaminantes Análisis de metales pesados, pesticidas, microbiológico Certificado de análisis (CoA)
Farmacopea Cumple monografía oficial Ph.Eur., USP, ESCOP

ALERTA: ~1 de cada 5 (20,7%) medicinas ayurvédicas vendidas por internet (fabricación EE.UU. e India) contienen Pb, Hg o As detectables; en productos rasa shastra la prevalencia sube al 40,6% [B] Saper RB et al. JAMA 2008;300(8):915-23. PMID: 18728265 · DOI. Adulteración con fármacos sintéticos no declarados: alertas FDA/AEMPS vigentes [E↻]

Riesgos de contaminación/adulteración documentados:

Tipo de producto Contaminante frecuente Riesgo
Suplementos ayurvédicos Plomo, mercurio, arsénico Intoxicación por metales pesados
"Viagra natural" / disfunción eréctil Sildenafilo, tadalafilo no declarados Hipotensión grave con nitratos
Suplementos para adelgazar Sibutramina, fenolftaleína Cardiotoxicidad, hepatotoxicidad
Proteínas en polvo Plomo (>120% del límite diario en ~70% de marcas testadas) Nefrotoxicidad, neurotoxicidad
Suplementos deportivos Esteroides anabolizantes, estimulantes Dopaje positivo, hepatotoxicidad
Productos "naturales" anticancerosos Sin principio activo real / fármacos no declarados Retraso tratamiento efectivo

Hipérico = el inductor herbal más peligroso. ↓ niveles de anticonceptivos, anticoagulantes, inmunosupresores, antirretrovirales y quimioterápicos por inducción de CYP3A4/2C19 y P-glicoproteína. [B] El Biali M et al. Clin Transl Sci 2024;17(5):e13804 · DOI

§2 MEGA-TABLA de Interacciones Fármaco-Planta-Suplemento

Severidad: 🔴 GRAVE — 🟡 MODERADA — 🟢 LEVE Organizada por grupo farmacológico del fármaco convencional.

2.1 Anticoagulantes y Antiagregantes Plaquetarios

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico (Hierba de San Juan) Warfarina Inducción CYP3A4/2C9 → ↓ niveles warfarina → ↓ INR 🔴 CONTRAINDICADO. Riesgo trombótico [B] Nicolussi 2020 PMID: 31742659 · DOI
Ginkgo biloba Warfarina, AAS, clopidogrel Inhibición PAF → ↑ riesgo sangrado 🔴 Evitar combinación. Suspender ≥7d pre-cirugía [B] Tan 2020 PMID: 32478963; Ang-Lee 2001 PMID: 11448284
Ajo (suplementos) Warfarina, AAS ↑ fibrinólisis, ↓ agregación plaquetaria, ↑ INR 🟡 Monitorizar INR. Suspender 7-10d pre-cirugía [B] Tan 2020 PMID: 32478963
Ginseng (Panax) Warfarina Efecto variable: ↓ INR en algunos estudios 🟡 Monitorizar INR estrechamente [B] Tan 2020 PMID: 32478963
Dong quai Warfarina Cumarinas naturales → ↑ efecto anticoagulante 🔴 Evitar combinación NCCIH
Danshen (Salvia miltiorrhiza) Warfarina ↓ eliminación warfarina + efecto anticoagulante propio 🔴 CONTRAINDICADO PMC2782080
Cúrcuma/Curcumina Warfarina, AAS, clopidogrel Inhibición tromboxano sintasa, ↓ agregación plaquetaria 🟡 Dosis culinarias OK; suplementos altas dosis: monitorizar INR Medline
Omega-3/Aceite pescado Warfarina, AAS, clopidogrel Efecto antiplaquetario leve; en estudios clínicos no ↑ sangrado significativo 🟢 Generalmente seguro a dosis ≤3 g/d. Monitorizar si >3 g/d AJC 2009
Vitamina E (>400 UI/d) Warfarina, AAS ↓ vitamina K-dependiente, ↓ agregación 🟡 Evitar >400 UI/d con anticoagulantes NIH ODS
Manzanilla Warfarina Cumarinas naturales → ↑ INR 🟡 Evitar uso regular/concentrado Tan 2021
Arándano rojo (cranberry) Warfarina Inhibición CYP2C9 → ↑ niveles warfarina 🟡 Zumo ocasional OK; suplementos: monitorizar BJCP
Trébol rojo Warfarina Isoflavonas con actividad estrogénica + cumarinas 🟡 Evitar combinación ESCOP
Cannabis/CBD Warfarina Inhibición CYP2C9 → ↑ INR (casos reportados ↑ INR >10) 🔴 Monitorización estrecha INR obligatoria Ann Pharmacother
Bromelina Anticoagulantes Actividad fibrinolítica 🟡 Precaución; monitorizar NMD
Vitamina K (suplementos/alimentos ricos) Warfarina Antagonismo directo → ↓ INR 🔴 Mantener ingesta constante; no suplementar sin control ESC
CoQ10 Warfarina Estructura similar a vitamina K → posible ↓ INR 🟡 Monitorizar INR al iniciar/suspender NMD

2.2 Antidepresivos (ISRS, IRSN, IMAO)

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico ISRS (sertralina, paroxetina, fluoxetina) ↑ serotonina → SÍNDROME SEROTONINÉRGICO + inducción CYP3A4 → ↓ niveles ISRS 🔴 CONTRAINDICADO ABSOLUTAMENTE [B] Saraghi 2017 PMID: 29200376 · DOI
Hipérico IRSN (venlafaxina, duloxetina) Sinergia serotoninérgica + inducción CYP 🔴 CONTRAINDICADO [B] Nicolussi 2020 PMID: 31742659
Hipérico IMAO (fenelzina, tranilcipromina) Crisis hipertensiva + síndrome serotoninérgico 🔴 CONTRAINDICADO ABSOLUTAMENTE FDA
5-HTP ISRS, IRSN ↑ síntesis directa serotonina → riesgo síndrome serotoninérgico 🔴 CONTRAINDICADO sin supervisión médica estrecha CEBM Nivel 4
L-Triptófano ISRS, IRSN, IMAO Precursor serotonina → ↑ niveles 5-HT 🔴 No combinar salvo supervisión especializada PeaceHealth
SAMe (S-adenosilmetionina) ISRS, IMAO Actividad serotoninérgica propia 🟡 Precaución; iniciar a dosis bajas si se combina NMD
Azafrán (Crocus sativus) ISRS, IRSN Posible actividad serotoninérgica propia → efecto aditivo 🟡 Precaución; vigilar signos de síndrome serotoninérgico NMD
Ginseng IMAO (fenelzina) Síntomas maníacos reportados 🔴 Evitar combinación con IMAO AAFP
Kava ISRS, benzodiacepinas Potenciación sedación vía GABA-A 🟡 Evitar combinación; riesgo sedación excesiva EBMConsult
Valeriana ISRS, benzodiacepinas, barbitúricos Modulación GABA-A → sedación aditiva 🟡 No combinar con depresores SNC ODS NIH
Melatonina Antidepresivos sedantes, benzodiacepinas Sedación aditiva 🟢 Dosis bajas generalmente seguras; monitorizar somnolencia Merck
Ginkgo ISRS ↑ riesgo sangrado (ambos ↓ función plaquetaria) 🟡 Monitorizar signos de sangrado NMD
Rhodiola rosea ISRS Posible efecto serotoninérgico aditivo 🟢 Datos limitados; precaución teórica NMD

SIGNOS DE ALARMA — Síndrome Serotoninérgico

Leve Moderado Grave (URGENCIA)
Temblor, diaforesis Agitación, mioclonías, hiperreflexia Hipertermia >40°C, convulsiones, rabdomiólisis, CID
Midriasis, taquicardia Diarrea, escalofríos Pérdida de consciencia, fallo multiorgánico
Inquietud Clonus inducible Clonus espontáneo, rigidez muscular severa

Criterios de Hunter: clonus + agitación O temblor + hiperreflexia O temperatura >38°C + clonus → derivar a urgencias

2.3 Antihipertensivos

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Regaliz (glycyrrhiza) Todos los antihipertensivos Pseudoaldosteronismo (inhibición 11β-HSD2) → retención Na⁺, pérdida K⁺ → ↑ PA 🔴 Límite EFSA: ≤100 mg/d de ácido glicirricínico en población general ⚠️ dosis no verificada por 2ª fuente para el umbral de 50 mg/d [B] Sakoda 2024 PMID: 39284704 · DOI
Ginseng Calcioantagonistas, β-bloqueantes Efecto vasoactivo → interferencia control PA 🟡 Monitorizar PA; evitar dosis altas WebMD
Efedra (ma-huang) Todos los antihipertensivos Simpaticomimético directo → ↑↑ PA, taquicardia 🔴 CONTRAINDICADO. Prohibido en muchos países FDA
Yohimbina Todos los antihipertensivos Antagonista α2-adrenérgico → simpaticomimético → ↑ PA, taquicardia → antagoniza el control tensional 🔴 Evitar con antihipertensivos; riesgo hipertensivo/arrítmico NMD
CoQ10 Antihipertensivos Efecto hipotensor leve propio → ↑ efecto antihipertensivo 🟢 Monitorizar PA; posible reducción dosis fármaco NMD
Omega-3 Antihipertensivos ↓ PA leve (2-3 mmHg) 🟢 Generalmente beneficioso; ajustar si hipotensión AHA
Ajo Antihipertensivos ↓ PA modesta → efecto aditivo 🟢 Monitorizar; generalmente beneficioso Cochrane
Potasio (suplementos) IECA, ARA-II, espironolactona ↑↑ riesgo hiperpotasemia 🔴 Monitorizar K⁺ sérico. Evitar suplementos K⁺ con ahorradores de potasio UpToDate
Magnesio Calcioantagonistas Efecto hipotensor aditivo 🟡 Monitorizar PA NMD
Espino blanco (Crataegus) Antihipertensivos, digoxina Efecto inotrópico + hipotensor → potenciación 🟡 Monitorizar PA y FC ESCOP

2.4 Antidiabéticos

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Berberina Metformina, sulfonilureas, insulina ↓ glucemia propia → riesgo hipoglucemia aditiva; inhibición CYP2D6, CYP3A4 🟡 Monitorizar glucemia estrechamente; ajustar dosis fármaco NMD
Gymnema sylvestre Insulina, sulfonilureas ↓ absorción glucosa intestinal + ↑ secreción insulina 🟡 Monitorizar glucemia; riesgo hipoglucemia NMD
Ginseng Insulina, antidiabéticos orales ↓ glucemia → hipoglucemia aditiva 🟡 Monitorizar glucemia WebMD
Cromo Insulina, metformina ↑ sensibilidad insulina → ↓ glucemia 🟡 Monitorizar; ajustar dosis si necesario ADA
Ácido alfa-lipoico Insulina, antidiabéticos ↑ sensibilidad insulina → potenciación 🟡 Monitorizar glucemia; ajustar NMD
Canela (Cinnamomum) Antidiabéticos ↓ glucemia leve 🟢 Dosis culinarias seguras; suplementos: monitorizar Cochrane
Aloe vera (oral) Antidiabéticos ↓ glucemia documentada 🟡 Monitorizar glucemia NMD
Cardo mariano (silimarina) Metformina ↓ glucemia leve + posible efecto hepatoprotector aditivo 🟢 Generalmente seguro; monitorizar PMC8780287
Melón amargo (Momordica) Insulina, sulfonilureas Actividad insulinomimética → hipoglucemia 🟡 Monitorizar glucemia estrechamente NMD
Ayuno prolongado / restricción calórica intensa Insulina, sulfonilureas ↓ aporte de glucosa → hipoglucemia aditiva 🟡 Ajustar dosis del hipoglucemiante; vigilar glucemia (Cap. 04) NMD

2.5 Inmunosupresores

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus Inducción CYP3A4 + P-gp → ↓↓ niveles → RECHAZO TRASPLANTE 🔴 CONTRAINDICADO ABSOLUTAMENTE. Casos documentados de rechazo cardíaco/renal [B] Ernst 2002 PMID: 11888457 · DOI; Nicolussi 2020 PMID: 31742659
Equinácea Ciclosporina, corticoides Inmunoestimulación → antagonismo del inmunosupresor 🔴 Evitar en trasplantados y enfermedades autoinmunes NCCIH
Astrágalo Inmunosupresores Inmunoestimulación → antagonismo 🟡 Evitar en trasplantados NMD
Uña de gato Inmunosupresores Inmunoestimulación 🟡 Evitar en trasplantados NMD
Hongos medicinales (reishi, shiitake, maitake) Inmunosupresores Inmunomodulación → posible antagonismo 🟡 Evitar sin supervisión en trasplantados NMD
Vitamina D (dosis altas) Corticoides Los corticoides ↓ absorción Ca²⁺ y metabolismo vit D 🟢 Suplementar vit D para contrarrestar efecto adverso; monitorizar niveles Endocr Rev
Cúrcuma Inmunosupresores Inmunomodulación; inhibición CYP3A4 → ↑ niveles fármaco 🟡 Precaución; monitorizar niveles del fármaco NMD

2.6 Quimioterápicos

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico Irinotecan, imatinib, docetaxel, ciclofosfamida Inducción CYP3A4 → ↓↓ niveles del quimioterápico → fallo terapéutico 🔴 CONTRAINDICADO con cualquier quimioterapia [B] Nicolussi 2020 PMID: 31742659 · DOI
Antioxidantes altas dosis (Vit C, E, β-caroteno, NAC) Agentes alquilantes, radioterapia Posible ↓ eficacia al neutralizar ROS terapéuticas (controvertido) 🟡 Evitar suplementos antioxidantes durante QT/RT activa; dosis dietéticas OK JCO
Cúrcuma altas dosis Quimioterápicos varios Modulación NF-κB; interacciones CYP; datos contradictorios 🟡 No recomendar durante QT activa sin supervisión oncológica CancerChoices
Té verde (EGCG suplementos) Bortezomib EGCG forma aducto boronato con bortezomib → bloquea su unión al proteasoma → antagoniza la apoptosis 🔴 CONTRAINDICADO con bortezomib [B] Glynn 2015 PMID: 25669488 · DOI
Ginkgo Quimioterápicos metabolizados por CYP Modulación CYP variable 🟡 Evitar durante QT NMD
Vitamina A altas dosis Metotrexato Hepatotoxicidad aditiva 🔴 Evitar suplementos vitamina A con MTX ACR

REGLA GENERAL ONCOLOGÍA: Suspender TODOS los suplementos no esenciales 48-72h antes de cada ciclo de QT/RT y no reiniciar hasta 48h después, salvo indicación oncológica expresa. (detalle en Cap. 26)

2.7 Estatinas

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Arroz de levadura roja Estatinas Contiene monacolina K (= lovastatina) → DUPLICACIÓN del efecto 🔴 No combinar: riesgo rabdomiólisis. La EFSA (2023) limitó la monacolina de complementos a <3 mg/d por señales de seguridad [E↻] [B] Norata & Banach 2024 PMID: 38337728 · DOI
Pomelo/Zumo pomelo Atorvastatina, simvastatina, lovastatina Inhibición CYP3A4 intestinal → ↑↑ niveles estatina 🔴 Evitar pomelo con estatinas metabolizadas por CYP3A4 FDA
Cardo mariano Estatinas (CYP3A4) Inhibición leve CYP3A4 in vitro; clínicamente poco significativo a dosis habituales 🟢 Generalmente seguro; monitorizar CK si síntomas musculares Pharm Times
CoQ10 Estatinas Estatinas ↓ síntesis endógena CoQ10; suplementar puede ↓ mialgia 🟢 Considerar suplementación 100-200 mg/d si mialgia por estatinas JACC
Niacina (altas dosis >1 g/d) Estatinas ↑ riesgo miopatía/rabdomiólisis aditiva 🟡 Monitorizar CK; limitar niacina a <1 g/d AHA
Vitamina D Estatinas Deficiencia vit D asociada a mialgia por estatinas 🟢 Suplementar si deficiencia documentada NMD
Omega-3 Estatinas Efectos complementarios en lípidos; sin interacción farmacocinética 🟢 Combinación segura y potencialmente beneficiosa AHA

2.8 Antiepilépticos

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico Carbamazepina, fenitoína, ácido valproico Inducción CYP3A4 → ↓ niveles antiepiléptico → riesgo convulsiones 🔴 CONTRAINDICADO [B] Nicolussi 2020 PMID: 31742659
Ginkgo Antiepilépticos Ginkgotoxina (4'-O-metilpiridoxina) → puede ↓ umbral convulsivo 🔴 Evitar en epilepsia Neurology
Kava Antiepilépticos, benzodiacepinas Potenciación GABA → sedación excesiva 🟡 Evitar combinación EBMConsult
Melatonina Antiepilépticos Algunos antiepilépticos ↓ melatonina endógena; suplementar puede ser beneficioso 🟢 Generalmente seguro; puede mejorar sueño Epilepsia
Ácido fólico Fenitoína, fenobarbital Dosis altas de folato pueden ↓ niveles antiepiléptico 🟡 Limitar a 0.4-1 mg/d; monitorizar niveles fármaco NMD
Valeriana Antiepilépticos Sedación aditiva vía GABA 🟡 Precaución; monitorizar somnolencia ODS NIH
CBD (cannabidiol) Clobazam, valproato Inhibición CYP2C19 → ↑ niveles N-desmetilclobazam; ↑ transaminasas con valproato 🟡 Monitorizar función hepática y niveles del fármaco Epilepsia

2.9 Anticonceptivos Orales

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico ACO (etinilestradiol + progestágeno) Inducción CYP3A4 → ↓ niveles hormonales → FALLO ANTICONCEPTIVO 🔴 CONTRAINDICADO. Usar método barrera adicional. Spotting como señal de alarma [B] Nicolussi 2020 PMID: 31742659 · DOI
Saw palmetto ACO Actividad antiandrogénica → posible interferencia hormonal 🟢 Datos limitados; precaución teórica NMD
Vitex (sauzgatillo) ACO Modulación dopaminérgica/prolactina → posible interferencia 🟡 Evitar combinación; efectos hormonales opuestos ESCOP
Soja (isoflavonas altas dosis) ACO Actividad estrogénica débil → posible competición 🟢 Dosis dietéticas seguras; suplementos: precaución teórica NMD

2.10 Anestésicos — Qué Suspender Pre-Cirugía

Suplemento/Planta Fármaco/Procedimiento Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico Anestésicos generales (propofol, fentanilo) Inducción CYP → ↓ efecto anestésico; interacción con opioides 🔴 Suspender ≥5 días antes [B] Ang-Lee 2001 PMID: 11448284 · DOI
Kava Anestésicos generales Potenciación sedación → depresión respiratoria 🔴 Suspender ≥24h (idealmente 2-3 semanas por hepatotoxicidad) OpenAnesthesia
Valeriana Anestésicos, benzodiacepinas Potenciación GABA → sedación prolongada; posible síndrome de abstinencia si suspensión brusca 🟡 Reducir gradualmente 2-4 semanas antes; no suspender bruscamente UTSouthwestern
Efedra Anestésicos, vasopresores Crisis hipertensiva, arritmias perioperatorias 🔴 Suspender ≥24h antes (idealmente 7d) ASA
Ginkgo Cirugía ↑ sangrado intra/postoperatorio 🔴 Suspender ≥7 días antes ConsumerMedSafety
Ajo (suplementos) Cirugía ↑ sangrado 🟡 Suspender 7-10 días antes SPAQI
Ginseng Cirugía, hipoglucemiantes ↑ sangrado; hipoglucemia perioperatoria 🟡 Suspender ≥7 días antes SPAQI
Omega-3 (>3 g/d) Cirugía Efecto antiplaquetario teórico (clínicamente menor) 🟢 Considerar suspender 3-5 días si dosis altas AHA
Vitamina E (>400 UI) Cirugía ↓ agregación plaquetaria 🟡 Suspender 7-14 días antes SPAQI

2.11 Antirretrovirales (ARV) — net-new

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Hipérico Antirretrovirales (sustratos CYP3A4/P-gp; p. ej. ritonavir) Inducción CYP3A4 + P-gp → ↓↓ niveles → fallo virológico → RESISTENCIA 🔴 CONTRAINDICADO ABSOLUTAMENTE [B] El Biali 2024 DOI; Nicolussi 2020 PMID: 31742659

2.12 Otros fármacos de margen estrecho — net-new

Suplemento/Planta Fármaco Mecanismo Sev. Recomendación Ref.
Regaliz / Hipérico / Ginseng Digoxina Regaliz → hipopotasemia (pseudoaldosteronismo) potencia toxicidad digitálica; hipérico → inducción P-gp ↓ niveles; ginseng → interferencia con niveles/ensayo 🔴 Evitar regaliz e hipérico; monitorizar digoxinemia y K⁺ NMD
Hierro, calcio, soja, biotina Levotiroxina ↓ absorción de levotiroxina (quelación con hierro/calcio; soja); biotina → interferencia analítica en inmunoensayos de TSH/T4 🟡 Separar ≥4h la toma de hierro/calcio; suspender biotina 48-72h antes de analítica tiroidea ficha técnica / NMD

§3 Interacciones CYP450 — Tabla por Isoforma

Las enzimas CYP metabolizan >75% de los fármacos. CYP3A4 sola metaboliza >50%.

3.0 Concepto: inducción vs inhibición

Mecanismo Efecto Ejemplos herbales
Inducción CYP/P-gp ↓ niveles del fármaco (fallo terapéutico) Hipérico (CYP3A4/2C19/P-gp)
Inhibición CYP/P-gp ↑ niveles (toxicidad) Pomelo (CYP3A4), berberina, cardo mariano (variable)

3.1 CYP1A2

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos fármacos Teofilina, cafeína, clozapina, olanzapina, melatonina, duloxetina
Inhibidores herbales Manzanilla, Ginseng (inhibe 1A1, 1A2, 1B1)
Inductores herbales Hipérico (débil)
Relevancia clínica Ginseng puede ↑ niveles de cafeína y teofilina

3.2 CYP2C9

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos fármacos Warfarina, fenitoína, ibuprofeno, losartán, glipizida
Inhibidores herbales Ajo, jengibre, arándano rojo, CBD
Inductores herbales Hipérico (débil); inducción → ↓ INR warfarina
Relevancia clínica Interacción warfarina-hipérico de las más documentadas y peligrosas

3.3 CYP2C19

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos fármacos Omeprazol, clopidogrel, diazepam, citalopram, fenitoína
Inhibidores herbales Ajo, jengibre, cardo mariano
Inductores herbales Hipérico
Relevancia clínica Hipérico puede ↓ eficacia de omeprazol y clopidogrel

3.4 CYP2D6

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos fármacos Codeína, tramadol, tamoxifeno, metoprolol, fluoxetina, paroxetina
Inhibidores herbales Berberina, equinácea
Inductores herbales No se conocen inductores herbales significativos
Relevancia clínica Berberina puede ↑ niveles de metoprolol y tamoxifeno

3.5 CYP3A4 — LA ISOFORMA MÁS IMPORTANTE

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos fármacos Ciclosporina, tacrolimus, estatinas (atorva/simva), ACO, benzodiacepinas, fentanilo, imatinib, ritonavir, sildenafilo, amlodipino
Inhibidores herbales Pomelo (furanocumarinas), cardo mariano (leve), cúrcuma (leve), berberina
Inductores herbales HIPÉRICO (FUERTE) — ↓ AUC sustratos ≥80%. Hiperforina responsable
Relevancia clínica El hipérico es clasificado por la FDA como inductor fuerte de CYP3A4

RESUMEN HIPÉRICO: Inductor de CYP3A4 (fuerte), CYP2C9 (débil), CYP2C19, P-glicoproteína. La magnitud depende del contenido de hiperforina. Interactúa con >60 fármacos documentados.** [B] El Biali 2024 DOI; Nicolussi 2020 PMID: 31742659

3.6 P-glicoproteína (P-gp) — Transportador de Eflujo

Rol Sustancias herbales/suplementos
Sustratos Digoxina, ciclosporina, dabigatrán, fexofenadina, loperamida
Inhibidores herbales Pomelo, pimienta negra (piperina), cúrcuma
Inductores herbales Hipérico, rifampicina (referencia)
Relevancia clínica Hipérico ↓ niveles de digoxina por inducción P-gp; piperina ↑ biodisponibilidad de cúrcuma (2000%) pero también de fármacos

§4 Poblaciones Especiales

4.1 Embarazo y Lactancia

PRINCIPIO: Ante la duda, NO suplementar. La mayoría de hierbas carecen de datos de seguridad en embarazo/lactancia.

Clasificación de seguridad

Categoría Suplementos/Plantas Notas
✅ PERMITIDOS (con precaución, dosis habituales) Jengibre (≤1 g/d para náuseas), ácido fólico, hierro, calcio, vitamina D, omega-3 (DHA), probióticos (cepas estudiadas) Evidencia razonable de seguridad
⚠️ DATOS INSUFICIENTES (evitar por precaución) Equinácea, valeriana, manzanilla, cúrcuma suplementos, melatonina, ashwagandha, rhodiola Faltan estudios en embarazadas
🔴 CONTRAINDICADOS Hipérico, kava, dong quai, cohosh negro/azul, efedra, pennyroyal, ruda, tanaceto, artemisa, ajenjo, senna (altas dosis), aloe oral, saw palmetto, vitex (1er trimestre) Efectos uterotónicos, teratogénicos, abortivos o tóxicos documentados

Plantas con riesgo específico en embarazo

Planta Riesgo Mecanismo
Cohosh azul (Caulophyllum) Malformaciones cardíacas neonatales, parto prematuro Glucósidos uterotónicos
Cohosh negro (Actaea/Cimicifuga) Contracciones uterinas, aborto Fitoestrógenos + actividad uterina
Dong quai Sangrado, aborto Cumarinas, actividad uterina
Pennyroyal Hepatotoxicidad fulminante, muerte materna/fetal Pulegona → metabolito hepatotóxico
Ruda (Ruta graveolens) Aborto Alcaloides uterotónicos
Efedra Vasoconstricción uteroplacentaria, teratogenicidad Simpaticomimético
Kava Hepatotoxicidad, ↓ tono uterino Kavalactonas

Lactancia — Plantas que afectan la producción de leche

Efecto Plantas
Galactogogos (↑ leche) — evidencia limitada Fenogreco*, alholva, cardo bendito, moringa
Antigalactogogos (↓ leche) Salvia, menta, perejil (grandes cantidades)
Pasan a leche materna — EVITAR Hipérico, kava, efedra, senna, aloe oral, kelp (yodo excesivo → hipotiroidismo neonatal); berberina (hiperbilirrubinemia neonatal)

*Fenogreco: precaución en alérgicos a leguminosas; puede causar olor a jarabe de arce en orina del lactante.

4.2 Pediatría

PRINCIPIO: NO extrapolar dosis de adultos a niños. Usar solo suplementos con datos pediátricos. (detalle en Cap. 35)

Categoría Suplementos Notas
Aceptables con dosis ajustada Vitamina D (400-1000 UI según edad), hierro (según déficit), zinc (según RDA pediátrica), probióticos (cepas estudiadas: L. rhamnosus GG, S. boulardii), omega-3 Ajustar por peso/edad
Con precaución, >12 años Melatonina (0.5-3 mg), magnesio Supervisión médica
CONTRAINDICADOS en <18 años Hipérico, kava, efedra, valeriana (<3 años), berberina, DHEA, creatina, estimulantes termogénicos Falta de datos seguridad pediátrica
NUNCA en lactantes Miel (botulismo <1 año), anís estrellado (neurotoxicidad), mentol/eucalipto tópico en <2 años (broncoespasmo) Riesgo grave documentado

Fórmula de ajuste pediátrico (Clark):

Dosis pediátrica = (peso en kg / 70) × dosis adulto

4.3 Insuficiencia Renal

Categoría Suplementos/Ajustes Notas
Requieren ajuste de dosis Magnesio (↓ dosis si TFG <30), zinc, vitamina D (usar calcitriol en ERC avanzada en vez de colecalciferol), ácido fólico Acumulación por ↓ eliminación renal
CONTRAINDICADOS en ERC Potasio (suplementos), vitamina C >500 mg/d (oxalosis), fósforo, aluminio (antiácidos) Riesgo hiperpotasemia, cálculos, acumulación tóxica
Precaución especial Creatina (puede ↑ creatinina sérica confundiendo diagnóstico), berberina (eliminación renal parcial), AINEs herbales Monitorizar función renal
Generalmente seguros Omega-3, probióticos, vitamina D (con monitorización Ca²⁺/P) Ajustar según estadio ERC

ALERTA: En diálisis, evitar suplementos con potasio, fósforo, magnesio y aluminio sin supervisión nefrológica

4.4 Insuficiencia Hepática

Categoría Suplementos/Ajustes Notas
HEPATOTÓXICOS — EVITAR Kava (casos de hepatitis fulminante/trasplante), efedra, comfrey/consuelda (alcaloides pirrolizidínicos), chaparral, germander, poleo, té verde concentrado (EGCG >800 mg/d), cohosh negro (casos raros) Hepatotoxicidad documentada con necesidad de trasplante
Precaución Valeriana (metabolismo hepático), hipérico (CYP), niacina (>2 g/d), vitamina A (acumulación hepática → toxicidad) Monitorizar función hepática
Potencialmente hepatoprotectores Cardo mariano (silimarina 200-400 mg/d) — evidencia moderada en esteatosis No reemplaza tratamiento farmacológico
Generalmente seguros Omega-3, vitamina D, probióticos Monitorizar según función hepática

ALERTA VITAMINA A: En hepatopatía crónica/cirrosis, NO suplementar vitamina A. Riesgo de hepatotoxicidad incluso a dosis "normales" por acumulación hepática

4.5 Ancianos (≥65 años)

CONTEXTO: El anciano polimedicado es el paciente con MAYOR RIESGO de interacciones fármaco-suplemento. (detalle en Cap. 36)

Factor de riesgo Implicación Recomendación
↓ masa hepática (~30%) y flujo hepático ↓ metabolismo de primer paso → ↑ niveles séricos Iniciar suplementos a dosis mínima
↓ función renal (↓ TFG fisiológico) Acumulación de sustancias de eliminación renal Ajustar dosis; monitorizar función renal
↑ grasa corporal, ↓ agua corporal ↑ vida media de sustancias lipofílicas Mayor riesgo de acumulación
Polifarmacia (≥5 fármacos en >40% de >65a) Riesgo exponencial de interacciones Revisar TODA la medicación incluyendo suplementos
↓ albúmina sérica ↑ fracción libre de fármacos con alta unión a proteínas Mayor efecto farmacológico

Interacciones frecuentes en ancianos

Escenario común Interacción Consecuencia
Anciano con FA + warfarina + suplemento de ajo ↑ INR → sangrado Evitar ajo en suplemento
Anciano con depresión + ISRS + hipérico Síndrome serotoninérgico Contraindicado
Anciano con ICC + digoxina + hipérico ↓ niveles digoxina → descompensación Contraindicado
Anciano diabético + metformina + berberina Hipoglucemia Monitorizar glucemia
Anciano con artrosis + AINEs + ginkgo ↑ sangrado GI Evitar combinación
Anciano con insomnio + benzodiacepina + valeriana/kava Sedación excesiva → caídas → fracturas Evitar combinación
Anciano con HTA + IECA + suplemento K⁺ Hiperpotasemia grave Contraindicado

§5 Protocolo Pre-Cirugía — Tabla de Suspensión

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) recomienda suspender TODAS las hierbas medicinales 2-3 semanas antes de cirugía programada. [A] ASA 2003 (revisión perioperatoria); base de evidencia farmacológica en [B] Ang-Lee MK et al. JAMA 2001;286(2):208-16. PMID: 11448284 · DOI. Consenso operativo: [A] SPAQI/Mayo Clin Proc 2021.

Suplemento Motivo de suspensión Días previos a suspender Evidencia
Ajo (suplementos) ↑ sangrado (↓ agregación plaquetaria) 7-10 días Moderada
Ginkgo ↑ sangrado (inhibición PAF) ≥7 días (idealmente 14) Alta
Ginseng ↑ sangrado + hipoglucemia ≥7 días Moderada
Hipérico Interacción anestésicos + opioides (CYP3A4) ≥5 días (idealmente 14 por t½ larga de hiperforina) Alta
Efedra/Ma-huang Crisis hipertensiva, arritmia, IM perioperatorio ≥24h (idealmente 7 días) Alta
Kava Hepatotoxicidad + potenciación anestesia ≥24h (idealmente 2-3 semanas) Alta
Valeriana Potenciación sedación; no suspender bruscamente (síndrome abstinencia tipo benzodiacepinas) Reducción gradual en 2-4 semanas Moderada
Omega-3 (>3 g/d) ↑ sangrado teórico (clínicamente menor) 3-5 días si dosis altas Baja
Vitamina E (>400 UI) ↓ agregación plaquetaria 7-14 días Moderada
Dong quai ↑ sangrado (cumarinas) 7 días Moderada
Matricaria (feverfew) ↓ agregación plaquetaria 7 días Baja
Jengibre (suplementos) ↓ agregación plaquetaria (tromboxano) 7 días Baja-Moderada
Cúrcuma/curcumina (suplementos) ↓ agregación plaquetaria 7 días Baja-Moderada
CoQ10 Posible interacción con anestésicos 7 días Baja
CBD/Cannabis Interacción CYP2C9/3A4 + efectos cardiovasculares 7 días (idealmente más) Moderada

NOTA PRÁCTICA: Informar al anestesista de TODOS los suplementos que el paciente tome o haya tomado en las últimas 4 semanas.

§6 Farmacovigilancia

6.1 España — AEMPS y AESAN

Aspecto Detalle
Organismo para medicamentos AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)
Organismo para complementos alimenticios AESAN (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición)
Portal de notificación RAM www.notificaRAM.es
Base de datos FEDRA (Farmacovigilancia Española, Datos de Reacciones Adversas)
Quién puede notificar Profesionales sanitarios Y ciudadanos
Qué notificar Cualquier sospecha de reacción adversa a medicamento, incluidos productos herbales registrados como medicamentos
Complementos alimenticios con fármacos no declarados Notificar a AESAN; alertas en: www.aesan.gob.es → Alertas complementos alimenticios
Tarjeta Amarilla Formulario disponible en Centros de Farmacovigilancia autonómicos

Cómo notificar (paso a paso):

  1. Acceder a www.notificaRAM.es
  2. Seleccionar perfil (profesional sanitario / ciudadano)
  3. Completar datos del paciente, producto sospechoso, reacción adversa, temporalidad
  4. Incluir el suplemento/planta como "medicamento sospechoso" con nombre comercial y composición si se conoce
  5. Enviar → se asigna a Centro Regional de Farmacovigilancia → entra en FEDRA

6.2 Internacional — FDA MedWatch (EE.UU.)

Aspecto Detalle
Portal www.fda.gov/medwatch
Formulario FDA Form 3500 (profesionales) / 3500B (consumidores)
Reportar online www.safetyreporting.hhs.gov
Teléfono 1-800-FDA-1088
Ámbito Suplementos dietéticos, medicamentos, dispositivos médicos
Nota En EE.UU. los suplementos NO requieren aprobación pre-comercialización (DSHEA 1994)

6.3 Señales de Alerta para Contaminación/Adulteración

Sospechar adulteración/contaminación cuando:

Señal de alerta Ejemplo
Efecto "demasiado rápido" para un producto natural "Viagra natural" que funciona en 30 min (contiene sildenafilo)
Efectos adversos farmacológicos con un "suplemento" Hipoglucemia grave con "suplemento natural para diabetes" (contiene glibenclamida)
Producto importado sin etiquetado en idioma local Suplementos ayurvédicos/chinos sin trazabilidad
Precio muy inferior al mercado Posible sustitución de ingredientes
Promete "curar" enfermedades graves Afirmaciones no permitidas para suplementos
Síntomas de intoxicación por metales pesados Dolor abdominal + neuropatía + anemia con suplemento ayurvédico

§7 Recursos y Bases de Datos de Referencia

7.1 Bases de Datos de Interacciones

Recurso Acceso Contenido Coste
Natural Medicines Database (antes Natural Standard + Natural Medicines Comprehensive Database) naturalmedicines.therapeuticresearch.com Base de datos más completa de suplementos: interacciones, evidencia, dosis, seguridad Suscripción
Stockley's Herbal Medicines Interactions Pharmaceutical Press Interacciones hierba-fármaco con nivel de evidencia Libro/suscripción
ESCOP Monographs + Tabla interacciones www.escop.com/interactions Monografías europeas; tabla actualizada 02/2026 Acceso parcial gratuito
UpToDate www.uptodate.com Secciones de medicina complementaria dentro de cada patología Suscripción
Drugs.com Interaction Checker www.drugs.com/drug_interactions.html Incluye suplementos; acceso gratuito Gratuito
IBIDS (International Bibliographic Information on Dietary Supplements) ods.od.nih.gov Base de datos bibliográfica del NIH Gratuito
NCCIH Herb-Drug Interactions nccih.nih.gov/health/providers/digest/herb-drug-interactions Resúmenes para profesionales sanitarios Gratuito
Memorial Sloan Kettering - About Herbs www.mskcc.org/cancer-care/diagnosis-treatment/symptom-management/integrative-medicine/herbs Interacciones en oncología Gratuito
LactMed (NIH) www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922 Seguridad de sustancias en lactancia Gratuito
e-lactancia.org www.e-lactancia.org Compatibilidad plantas/fármacos con lactancia (español) Gratuito
PubMed pubmed.ncbi.nlm.nih.gov Búsqueda primaria de evidencia Gratuito

7.2 Aplicaciones Móviles Útiles

App Plataforma Uso
Medscape iOS/Android Interacciones fármaco-fármaco; incluye algunos suplementos
Lexicomp iOS/Android Base de datos farmacéutica; interacciones con productos naturales
Natural Medicines iOS/Android Versión móvil de la base de datos
CIMA (AEMPS) Web/App Fichas técnicas de medicamentos en España

7.3 Organizaciones de Referencia

Organización Ámbito Web
ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) Monografías de fitoterapia europea www.escop.com
EMA/HMPC (Committee on Herbal Medicinal Products) Monografías comunitarias de plantas medicinales UE www.ema.europa.eu
NCCIH (National Center for Complementary and Integrative Health) Investigación en medicina integrativa (EE.UU.) www.nccih.nih.gov
SEFIT (Sociedad Española de Fitoterapia) Fitoterapia basada en evidencia (España) www.sefit.es
ODS/NIH (Office of Dietary Supplements) Fichas técnicas de suplementos ods.od.nih.gov
WHO Monografías de plantas medicinales apps.who.int
Cochrane Revisiones sistemáticas incluyendo medicina complementaria www.cochranelibrary.com

§8 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones (sección de seguridad — obligatoria)

8.1 Las combinaciones que más daño hacen

Combinación Consecuencia
Hipérico + ARV / inmunosupresor / ACO Fallo terapéutico grave (rechazo, fallo virológico/resistencia, fallo anticonceptivo)
Antioxidantes altas dosis + quimio/RT ↓ eficacia oncológica (Cap. 26)
Anticoagulante + múltiples hierbas antiagregantes Hemorragia
Serotoninérgico (ISRS/IRSN/IMAO) + hipérico / 5-HTP / triptófano Síndrome serotoninérgico
Regaliz + antihipertensivo / digoxina HTA, hipopotasemia, arritmia

8.2 10 REGLAS DE ORO DE LA SEGURIDAD EN MEDICINA INTEGRATIVA

# Regla
1 Natural ≠ seguro. Evaluar siempre riesgo-beneficio como con cualquier fármaco
2 Preguntar SIEMPRE por suplementos/hierbas en la anamnesis farmacológica (los pacientes no los consideran "medicación")
3 Hipérico = inductor CYP3A4 fuerte. Interactúa con >60 fármacos. La hierba más peligrosa en interacciones
4 Anticoagulantes + hierbas = zona de alto riesgo. Monitorizar INR ante cualquier cambio
5 ISRS + serotoninérgicos (5-HTP, triptófano, hipérico) = síndrome serotoninérgico potencial
6 Pre-cirugía: suspender suplementos 2-3 semanas antes e informar al anestesista
7 Poblaciones especiales (embarazo, pediatría, IR, IH, ancianos): ante la duda, no suplementar
8 Calidad del producto: exigir estandarización, GMP, certificación terceros
9 Notificar RAM: www.notificaRAM.es (España) / FDA MedWatch (EE.UU.)
10 Consultar bases de datos antes de recomendar: Natural Medicines Database, ESCOP, UpToDate

8.3 Contraindicaciones de referencia (flujo operativo)

  1. Cruzar TODA planta/suplemento por esta tabla antes de recomendar.
  2. Suspender preoperatoriamente lo indicado (§5) e informar al anestesista.
  3. En trasplante/ARV/QT/ACO: hipérico = veto absoluto.
  4. En oncología activa: sin antioxidantes en megadosis; consultar oncología (Cap. 26).
  5. Notificar eventos adversos y exigir producto de canal regulado y certificado.

Referencias Principales

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  2. Cho HJ, Yoon IS. Pharmacokinetic Interactions of Herbs with Cytochrome P450 and P-Glycoprotein. Evid Based Complement Alternat Med. 2015. PMC4302358
  3. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: an updated systematic review. Drugs. 2009;69(13):1777-98.
  4. Nicolussi S, Drewe J, Butterweck V, Meyer zu Schwabedissen HE. Clinical relevance of St. John's wort drug interactions revisited. Br J Pharmacol. 2020;177(6):1212-1226. PMID: 31742659 · PMC7056460 · DOI
  5. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA. 2001;286(2):208-16. PMID: 11448284 · DOI
  6. ESCOP. Table of herb-drug interactions. Updated 02/2026. ESCOP
  7. NCCIH. Herb-Drug Interactions: What the Science Says. NCCIH
  8. SPAQI Consensus Statement. Preoperative Management of Surgical Patients Using Dietary Supplements. Mayo Clin Proc. 2021;96(5):1240-1255.
  9. PMC3523241. Systematic Review of Breastfeeding and Herbs.
  10. PMC7404696. Pharmacological Interactions in the Elderly.
  11. FDA. Dietary Supplement Safety - MedWatch. FDA
  12. AEMPS. Farmacovigilancia. AEMPS
  13. AESAN. Alertas complementos alimenticios. AESAN
  14. Saper RB, Phillips RS, Sehgal A, et al. Lead, mercury, and arsenic in US- and Indian-manufactured Ayurvedic medicines sold via the Internet. JAMA. 2008;300(8):915-23. PMID: 18728265 · DOI
  15. Ernst E. St John's Wort supplements endanger the success of organ transplantation. Arch Surg. 2002;137(3):316-9. PMID: 11888457 · DOI
  16. Saraghi M, Golden LR, Hersh EV. Anesthetic Considerations for Patients on Antidepressant Therapy—Part I. Anesth Prog. 2017;64(4):253-261. PMID: 29200376 · DOI
  17. Glynn SJ, Gaffney KJ, Sainz MA, Louie SG, Petasis NA. Molecular characterization of the boron adducts of bortezomib with EGCG and related polyphenols. Org Biomol Chem. 2015;13(13):3887-99. PMID: 25669488 · DOI
  18. Norata GD, Banach M. The Impact of Red Yeast Rice Extract Use on Muscle Symptoms and Liver Dysfunction. Nutrients. 2024;16(3):444. PMID: 38337728 · DOI
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Capítulo 38 — Seguridad, Interacciones y Farmacovigilancia. Wiki clínica · Serie Medicina Integrativa Cheatsheets. Guía de referencia rápida personal — No sustituye el juicio clínico individualizado. Última actualización: 2026-07-07 Verificación: ~92 afirmaciones de interacción (mega-tabla de 91 filas por clase farmacológica: §2.1–§2.12) · 14 con cita resolvable (PMID/DOI reales recuperados): Tan & Lee 2021 (PMID 32478963, 10.1111/bcp.14404) · Nicolussi 2020 (PMID 31742659, 10.1111/bph.14936) · Ang-Lee 2001 (PMID 11448284, 10.1001/jama.286.2.208) · Saper 2008 (PMID 18728265, 10.1001/jama.300.8.915) · Ernst 2002 (PMID 11888457, 10.1001/archsurg.137.3.316) · Saraghi 2017 (PMID 29200376, 10.2344/anpr-64-04-14) · Glynn 2015 (PMID 25669488, 10.1039/c4ob02512a) · Norata & Banach 2024 (PMID 38337728, 10.3390/nu16030444) · Sakoda 2024 (PMID 39284704, 10.1124/dmd.124.001840) · El Biali 2024 (10.1111/cts.13804, hipérico induce CYP3A4/2C19/P-gp) · 0 degradadas a [D] · dosis/umbrales: monacolina <3 mg/d (EFSA, 2ª-fuenteada), umbral regaliz 50 mg/d ácido glicirricínico marcado ⚠️; resto de dosis-umbral resaltadas leídas como práctica prudente · no verificadas externamente: bases secundarias tipo NMD/WebMD/ODS/NCCIH (portales, referencia terciaria) — mantenidas como tal · 0 PMIDs/DOIs no recuperados emitidos. Filas net-new grafted desde v-thin: antirretrovirales (§2.11, hipérico → fallo virológico/resistencia), azafrán (§2.2, serotoninérgico), yohimbina (§2.3, simpaticomimético), ayuno prolongado (§2.4), digoxina + levotiroxina (§2.12), síntesis de combinaciones de alto riesgo (§8.1), ancla El Biali 2024 (§1.3/§2.11/§3.5). Historial de generación: - Marzo 2026 · borrador inicial (Claude, modelo temprano) - 2026-07-06 · expansión + fijación de evidencia con PMIDs/DOIs verificados vía PubMed (Claude Fable 5) vía /vault:cheatsheet - 2026-07-07 · fusión (base íntegra Cap. 15 Seguridad Global e Interacciones + anclas net-new de v-thin: El Biali 2024, ARV, azafrán, yohimbina, digoxina, levotiroxina, ayuno) vía /vault:cheatsheet Fuentes: Tan & Lee (Br J Clin Pharmacol 2021), Nicolussi et al. (Br J Pharmacol 2020), Ang-Lee et al. (JAMA 2001), Saper et al. (JAMA 2008), Ernst (Arch Surg 2002), Saraghi et al. (Anesth Prog 2017), Glynn et al. (Org Biomol Chem 2015), Norata & Banach (Nutrients 2024), Sakoda et al. (Drug Metab Dispos 2024), El Biali et al. (Clin Transl Sci 2024;17(5):e13804); guías ASA, SPAQI, ESCOP, NCCIH, AEMPS/AESAN, EFSA, EMA/FDA. Recuperado 2026-07-07.